第6号様式
意
書
成 月 日
先 上 越 市 長
住 所
氏 印
住 所
氏 印
住 所
氏 印
住 所
氏 印
住 所
氏 印
障害者の日常生活及び社会生活を総合的 支援するための法律 第５ 条第 項
の規 よる自立支援医療費の支給認 のため 必要 所得の状況等の調査
い 法第 条の規 基 行うこと 意します
署 及び押印 必要 方
●国民健康保険加入者 ： 一の国民健康保険 加入し いる方全員
同意書 自立支援医療費（精神通院医療）制度 上越市ホームページ
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