成
度
狭 山 市 集 団 回 収 事 業 奨 励 補 助 金 交 付 申 請 書
提 出 日 成○ ○
○ ○月○ ○
日先
狭
山
長
申
請
者
登 録 №
○ ○ ○
団 体 名
狭 山 減 量 を 考 え る 自 治 会
代 表 者
新 狭 山
リ サ 子
㊞
狭 山
集 団 回 収 事 業 奨 励 補 助 金 交 付 要 綱 第 ８ 条 の 規
次 の
お
補 助 金
の 交 付
申 請 し ま す
申
請
金
額
１ 未 満 捨
申 請
容 の
訳
区 数 量 単価 金 額 数 量 × 単 価
紙
類
新
聞
kg
５，
ダ ン ボ ー
kg
５，
雑 誌 類
kg
５，
牛 乳 パ ッ ク
kg
５類
kg
５生 び
再 使 用 可 能 び本
５カ
ッ ト
そ の 他 の びkg
５金 属 類
kg
５合
計
本
，
kg
，
実 施
容
の 申 請 書 の 活 動 容 つ い 記 入 く い回
収
活
動
日
○
○ ○
□
□ □
計
回
業
者
引
渡
日
同
上
計
回
実 施 報 告 書 ① 裏 面 の り 付 け ．．． ．
し く い 各 区 ５ 枚 ま
業
者
売
却
金
額
合 計
，
実 施 報 告 書 ① の 合 計 金 額
お 願 い
登 録 容 等 変 更 が あ ま し 下 記 担 当 へ
連 絡 お 願 い し ま す
担 当 狭 山 市 環 境 経 済 部 資 源 循 環 推 進 課
奥 富 環 境 セ ン タ ー
７ ７ ７
シ ス テ ム 入 力 日 受 付 印
