生体機能と創薬シンポジウム 2015 参加申込書
申込年月日 年 月 日
申込代表者 （ふりがな）： 役職・学年
所属機関 住所 〒 連絡先 Tel：
FAX： E- mail：
ふりがな 役職・学
年
参加費 懇親会費
氏名 一 般（ 7,000
円）
8/1以降 8,000 円
学 生（ 1,000
円）
一 般（ 4,000
円）
学 生 （ 4,000
円）
円 円 円 円
円 円 円 円
円 円 円 円
円 円 円 円
円 円 円 円
円 円 円 円
円 円 円 円
円 円 円 円
円 円 円 円
円 円 円 円
小計 円 円 円 円
参加費・懇親会費合計額 円
○参加者欄の不足時には参加申込書を追加して送付ください。
1）本 参 加 申 込 用 紙 と 参 加 者 リ ス ト を 完 成 さ せ 、 2015 年 7 月 31 日 ま で に 、 [email protected] へメールにてご送付ください。
2）参加者全員分の支払い金額を、2014年 7 月 31 日までに、代表者名（下記表の代表者 名）にて下記口座へお振込みください。
足利銀行 大田原支店 普通預金 ＊振込手数料はご負担下さい。 口座番号：5059593
口座名義：生体機能と創薬シンポジウム 2015 実行委員長武田弘志
（セイタイキノウトソウヤクシンポジウムニセンジュウゴジッコウイインチョウタケダヒロシ）
事前登録 （2015 年 7 月 31 日まで） 参加費 ○一般 --- 7,000 円
○院生・学部生 --- 1,000 円 懇親会費 ○一般、院生・学部生 --- 4,000 円
＊懇親会は、同日開催されます国公私立薬理関連教科担当教員会議と合同で開催いたし ます。教員会議にご参加の先生におかれましては、シンポジウムおよび教員会議のどち らか一方から懇親会をお申込みください。重複のお申込みをなさりませんよう、ご注意 のほど、お願い申し上げます。
＊招待参加者（日本薬学会非会員の座長および特別講演、教育講演、シンポジウム講演 者）の参加登録および懇親会費お支払いについては、別途、ご案内申し上げますので、今 回の参加者リストには記載しないでください。
当日参加 （2015 年 8 月 1 日以降） 参加費 ○一般 --- 8,000 円
○院生・学部生 --- 1,000 円 懇親会費 ○一般、院生・学部生 --- 4,000 円
