第 15 号様式（第 16 条関係）
墳 墓 使 用 権 承 継 許 可 申 請 書
年 月 日
いわき市長 様
住所
（フリガナ） 申請者 氏名
電話番号 （ ）
注意 １ □ のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
２ 太枠の中だけ記入してください。
墓 園 区 分 □ 東田墓園 □ 南白土墓園
墳 墓 種 別
□ 第 １ 種 □ 規 格
□ 第 ２ 種 □ 自 由
使 用 区 画
墓 域
第 号
ブロック
使 用 者 氏 名 ○印
承 継 理 由
□ 使用者の死亡
□ その他（ ）
備考
１ 次に掲げる書類を添付してください。
（１） 許可証
（２） 申請者の本籍の記載のある住民票の写し （３） 承継の理由を明らかにした書類
（４） 使用者との関係を明らかにした書類
２ 承継理由が使用者の死亡以外の場合は、「使用者氏名」の欄には、当該使用者の印鑑登録されて
いる印鑑を押印し、印鑑登録証明書を添付してください。
区 分 □ 許可する。 □ 許可しない。
課 長 課長補佐 係 長 係 員 公 印
起案 年 月 日
決裁 年 月 日
施行 年 月 日
