第１号様式（第５条関係）
上越市ごみ分別・資源化促進優良事業者認定申請書
平成 年 月 日 （宛先）上越市長
所在 地 団体 名 代表者氏 名 電話番 号 （ ） メールアドレス
次のとおり上越市ごみ分別・資源化促進優良事業者としての認定を申請します。
分別状 況
分別品目数： 品目
（分別品目：該当するものに○印を付すこと。）
１ 燃やせるごみ ２ 燃やせないごみ ３ 新聞 ４ 雑誌 ５ 段ボール ６ 缶 ７ びん ８ ペットボトル ９ 生ごみ １０ プラスチック製容器包装 １１ 紙製容器包装
１２ その他（具体的に： ） 分別実施者 １ 申請者 ２ 委託（委託先： ）
品目 収集運搬実施者（該当するものに○印を付すこと。） 燃やせるごみ １ 申請者 ２ 委託（収集運搬業者名： ） 燃やせないごみ １ 申請者 ２ 委託（収集運搬業者名： ） 新聞 １ 申請者 ２ 委託（収集運搬業者名： ） 雑誌 １ 申請者 ２ 委託（収集運搬業者名： ） 段ボール １ 申請者 ２ 委託（収集運搬業者名： ） 缶 １ 申請者 ２ 委託（収集運搬業者名： ） びん １ 申請者 ２ 委託（収集運搬業者名： ） ペットボトル １ 申請者 ２ 委託（収集運搬業者名： ） 生ごみ １ 申請者 ２ 委託（収集運搬業者名： ） プラスチック製容
器包装
収集運 搬
その他（ ） １ 申請者 ２ 委託（収集運搬業者名： ） その他（ ） １ 申請者 ２ 委託（収集運搬業者名： ） その他（ ） １ 申請者 ２ 委託（収集運搬業者名： ）
ごみ処 理
品目 処理方法（該当するものに○印を付すこと。）
燃やせるごみ
１ 申請者が実施する場合
（処理方法： 最終処分先： ） ２ 申請者が収集運搬する場合（市の焼却施設）
３ 委託する場合（収集運搬業者に一任）
燃やせないごみ
１ 申請者が実施する場合
（処理方法： 最終処分先： ） ２ 申請者が収集運搬する場合（搬入先： ） ３ 委託する場合（収集運搬業者に一任）
品目 中間処理・資源化方法（該当するものに○印を付すこと。）
新聞
１ 申請者が実施する場合（資源化方法： ） ２ 申請者が収集運搬する場合（搬入先： ） ３ 委託する場合（収集運搬業者に一任）
雑誌
１ 申請者が実施する場合（資源化方法： ） ２ 申請者が収集運搬する場合（搬入先： ） ３ 委託する場合（収集運搬業者に一任）
段ボール
１ 申請者が実施する場合（資源化方法： ） ２ 申請者が収集運搬する場合（搬入先： ） ３ 委託する場合（収集運搬業者に一任）
缶
１ 申請者が実施する場合（資源化方法： ） ２ 申請者が収集運搬する場合（搬入先： ） ３ 委託する場合（収集運搬業者に一任）
びん
１ 申請者が実施する場合（資源化方法： ） ２ 申請者が収集運搬する場合（搬入先： ） ３ 委託する場合（収集運搬業者に一任）
資源物 の 中間処
理 ・資源化
生ごみ
１ 申請者が実施する場合（資源化方法： ） ２ 申請者が収集運搬する場合（搬入先： ） ３ 委託する場合（収集運搬業者に一任）
プラスチック製容 器包装
１ 申請者が実施する場合（資源化方法： ） ２ 申請者が収集運搬する場合（搬入先： ） ３ 委託する場合（収集運搬業者に一任）
紙製容器包装
１ 申請者が実施する場合（資源化方法： ） ２ 申請者が収集運搬する場合（搬入先： ） ３ 委託する場合（収集運搬業者に一任）
その他（ ）
１ 申請者が実施する場合（資源化方法： ） ２ 申請者が収集運搬する場合（搬入先： ） ３ 委託する場合（収集運搬業者に一任）
その他（ ）
１ 申請者が実施する場合（資源化方法： ） ２ 申請者が収集運搬する場合（搬入先： ） ３ 委託する場合（収集運搬業者に一任）
その他（ ）
１ 申請者が実施する場合（資源化方法： ） ２ 申請者が収集運搬する場合（搬入先： ） ３ 委託する場合（収集運搬業者に一任）
その他（ ）
１ 申請者が実施する場合（資源化方法： ） ２ 申請者が収集運搬する場合（搬入先： ） ３ 委託する場合（収集運搬業者に一任）
その他（ ）
１ 申請者が実施する場合（資源化方法： ） ２ 申請者が収集運搬する場合（搬入先： ） ３ 委託する場合（収集運搬業者に一任）
添 付 書 類
⑴ 申請者が収集運搬している場合にあっては、申請日の前月１月分の品目毎の 中間処理・資源化施設への搬入伝票の写し（品目によって前月実績がない場合 は、該当品目のみ直前５回分の実績）
⑵ 申請者が中間処理・資源化を実施している場合にあっては、処理・資源化施設 の概要及び所在が分かる書類（仕様書、写真、見取図、位置図等）
