第 ）号様式（第４条関係 １
適 性判定 合
手 料額計算書 数
（ 12 条 上又項１第律法るす関に向の能性費消ーギルネエの物築は 建 第
第13 条 定判性合適能性費消ーギルエネ物築建るよに定規の項２） 第
１ 計画の種別
（ 当する□にレを記入し 該
て ださい。） く
□ 築 新
外以合場のみの等場工□ みの等場工 □ 途用） （
□ 築又は改築 増
外以合場のみの等場工□ みの等場工 □ 途用） （
２ 計画書の評価方法
（ 当する□にレを記入し 該
て ださい。） く
□ □法力入準標 法物建ルデ等 モ
３ は、 合計 の 額料数適手数料額の計算 本合性判定申請に係る手円
計 の種類 画
（ 計 画 の
該 し。いさだくて入記をレに□るす） 当
非 宅部分の用途 住
工 工 等のみの場合 場
場
等 みの場合以外の場合 の
□ 新
築 場 合 の
対
象 面積 床
㎡ 別 99 の (1) 表 項
ア らオまで か
円
別 99の (2)ア ( ア ) 表 項
か ( オ ) ま (2) 又は ら で
イ ( ア ) か ( オ ) ら
ま で
円 □
増 築 又 は 改
築 場合 の
対
象 面積 床
㎡ 別 99 の (1) 表 項
ア らオまで か
円
別 99の (2)ア ( ア ) 表 項
か ( オ ) ま (2) 又は ら で
イ ( ア ) か ( オ ) ら
ま で
