様式第 号 第６条関係
くば い市教育委員会教育長 様
就学援助 受け い 下記 申請し す。
日
住所
氏 印
電
金融機関
性別
性別
1 6
2 7
3 8
4 9
5 10
裏面 記入く い。 申請者 見 続柄
申 請 日
申請者 保護者
生計 一 す 方全員 児童生徒 含 い 申請時 状況 記入し く い。 し， 一 地番 居 住 い 場合 生計 一 し す ， 居 い 方全員 氏 記入し く い。
ふ
小学校
世帯全員，市民税 非課税 あ
下記 項目 当 あ し ，○ 囲 く い。そ 他，自宅 自家用車 状況 ，所 者等 記入く い。
ふ
経済的状況
※印 項目 決 定通知 写し
，証明す 書類 提出く い。
そ 他 家 族
氏
ふ
生活保護 停 又 廃 受け い 世帯全員 国民 金 掛金 減免 受け い
成 ９
就学前新入学学用品費 兼
入学
用就学援助費支給申請書
児童氏 申請者 見 続柄 生 日 学校
家 族 状 況
小 学 一 生 口 番号
口 義 カタカナ 就学前新入学学用品費用 振込口 申請者 保護者 義 記入し く い。 認定 場合 就学前新入学学用品費 支払事務 関し 使用し す。
生 日 職業 勤務先 学校
ふ
※個人事業税 減免 受け い ※生活福祉資金貸付制 貸付 受け い 固定資産税 減免 受け い ※職業安定所登録 日雇労働者 あ
申請者本人
ふ
ふ
国民健康保険料 減免又 徴収 猶予 受け い 世帯全員 市民税 減免 受け い 児童扶養手当 受給し い
ふ
自宅 状況
持家 所 者 借家 家賃 額
自家用車 状況
所 者 無 軽自動車 普通車 車種
申請 理由
教育委員会 受付印
農協 銀行 信金 信組 労働金庫
支店 支所 出張所
預金種別
審査 参考 せ い す ，経済的 困 い 状況 い ，具体的 記入し く い。
勤 い 選択し 場合 ，勤務形態 い ○ 囲 く い。 具体的 勤務状況
勤 い 選択し 場合 ，勤務形態 い ○ 囲 く い。 具体的 勤務状況
勤 い 選択し 場合 ，勤務形態 い ○ 囲 く い。 具体的 勤務状況
具体的 状況
署 申請者 保護者 印
入学 就学援助 希望し い場合 ，枠 点 付け く い。
□ 入学 就学援助 希望し い。
教育委員会使用欄
□ 市税 滞納 □ 介護保険料 滞納
□ 水道料金 滞納 □ 保育料 滞納
□ 国民健康保険税 滞納 □ 学校納付金 滞納 □ 家族 居者 全員分 記入 □ 所得 証明す 書類 添付
前 所得金額
前 所得金額 家族 職業
い
勤 い 公務員 社員 準社員 派遣社員 契約社員 ト ア イト 日雇い 自営業 無職 そ 他
前 所得金額
勤 い 公務員 社員 準社員 派遣社員 契約社員 ト ア イト 日雇い 自営業 無職 そ 他
前
※ 新入学学用品費 い ，入学前 審査 行い す ，そ 以外 費目 学用品費や給食費等 い 入学後 審査 行い す。結果 い ，通知 分け 送付い し す ， 了承く い。
，審査基準 変更 あ 際 結果 異 場合 あ す ，併せ 了承く い。 そ 他
特記事項
養育費や親類 援助 あ ば，そ 額等 記載し く い。
就学予定者 ，就学前新入学学用品費 支給 受け 後，入学前 市外へ転出し 場合 ，教育委員会 転出 先自治体担当 ，就学援助認定 新入学学用品費 支給 受け 旨通知す 意し す。
前
家族 職業 い
勤 い 公務員 社員 準社員 派遣社員 契約社員 ト ア イト 日雇い 自営業 無職 そ 他
前
当 児童 被服学用品
い
普通 不自由し い 不自由し い 家族 職業
