様式第４号（第５条関係）
年 月 日 敦賀市長 様
申込者 住所又は本店所在地
氏名又は法人名及び代表者名 実印
氏名又は法人名及び代表者名 実印
電話番号
不動産買受申込書
下記の不動産について、買受けを申し込みます。また、裏面の誓約事項について、誓約いた します。
記
１ 不動産の詳細
番号 不動産の
（裏面）
申込みにあたり、次の事項を誓約します。
１ 次の各号のいずれかに該当するものではありません。
(1) 契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者
(2) 敦賀市暴力団排除条例（平成２３年９月２８日条例第１４号）第２条に規定する暴力団、 暴力団員、暴力団員等ではありません。また、これらと密接な関係を有する者ではありま せん。
(3) 次のいずれかに該当する者で、それぞれの規定する事実があった日から２年を経過し ないもの及びその者を代理人、支配人その他の使用人又は入札の代理人として使用す る者
ア 本市の競争入札において、その公正な執行を妨げた者又は公正な価格の成立をし、 若しくは不正の利益を得るために連合した者
イ 本市の競争入札における落札者が本市と契約を締結すること又は本市との契約者 が契約を履行することを妨げた者
ウ 地方自治法（昭和２２年法律第６７号）第２３４条の２第１項の規定による監督又は検査の 実施にあたり本市の職員の職務の執行を妨げた者
エ 正当な理由なく本市との契約を履行しなかった者
オ アからエまでのいずれかに規定する事実があった日から２年を経過しない者を契約の締 結又は契約の履行にあたり代理人、支配人その他の使用人として使用した者
