住民基本台帳カ 返納 廃止届
練馬区長殿
届出 月日 成 月 日
返納 廃止を届け出 方 本人 い 記入く い 練馬区
連絡先
ﾌﾘｶﾞﾅ
窓口 来 方 番号 ○を け く い
本人以外 方 自身 住所 氏名を 記入く い
連絡先
4 返納 廃止 しく 廃止 い を選択し ○をし く い 選択し 理由 チェック等を 記入く い
1 返納 廃止届を行い
□ カ を使用し い
理由 □ カ 汚損 破損 よ 使用 い状態 い
□ 紛失し 廃止を行 カ 後日発見
□ そ 他
廃止届 行い
□ カ を焼失し
理由 □ カ を紛失し
□ カ 盗難 あ
□ そ 他
本人確認書類 本人 法定代理人 以 点 よ 確認
□免許証 □パスポ
□保険証 □ 金手帳
□そ 他
□住基カ 返納
本人確認書類 任意代理人 以 点 よ 確認
□委任状 必須
□代理人自身 本人確認書類 免 パ 保 他
□ 記以外 代理人 本人確認書類
備考欄
□住基カ 返納
職 員 記 入 欄
聴聞
聴聞
カ 回収
関 係
本 人
所 長 返納 廃止処理
区民事務所 受 付
法定代理人 確認
カ 廃止
住 所 氏 名
．本 人 ．代理人
住 所 氏 名
