第18号様式 第11条関係
め
□調剤報酬明細書
□領収書 訳書
成 月 日
住所
氏
㊞
自 己 負 担 金 額 支給決定金額
資格 得 月日 昭和 成 月 日 付者
審 査 決 定 点 数 点 審査決定金額
世帯主
世帯主個人番号
電話番号
練 馬 長 殿
記の 国民健康保険療養費 し 療養 要し 費用 関 証拠書類を添え 申請し 支給決定後 記の支給決定金額を請求し の 世帯主口座 振 込 く さい
口 座 義 カタカ
口 座 番 号 預金種別 普通
世帯主の
振込口座
銀行 信用金庫 支 店
店 信用組合 農協
出張所
銀行コ 支店コ
添付書類
□診療報酬明細書
療 養 要 し 費 用
□ 師の診断書 意見書
□海外療養費診療 容明細書 領収明細書 よび翻訳文
□渡航し 事実 確認 書類の写し パスポ 等
□調査 関 意書
□その他
療 養 費 の
支給を申請
し 理 由
□被保険者証を持 療機関 診し 療費の 割を自己負担し
□前期高齢者 高齢 給者証を持 療機関 診し 療費の 割を自己負担し
□補装具製作 保険契約 っ □以前加入し い 保険の被保険者証を使用し
□海外の 療機関 診し 滞在 月日 ～
訪問の目的 訪問し 場所 支払通貨
□その他
発病 負傷日⇒ 成 月 日
療養を け 人の個人番号
療機関所在地
療 機 関 称 師
記号番号 ０ － －
療養を け
人の氏
ﾌﾘｶﾞﾅ
傷病
生 月日 昭和 成 月 日
㊞
国 民 健 康 保 険 療 養 費 支 給 申 請 書 年 月診療分
[ 訳] □ 科 □歯科 □調剤 □治療用装具 □柔道整復 □海外療養費 科 歯科 □その他□障 □乳 □子 □親
