様 第２号（第６条関係） 式
使 業 画 計 前 事 る 係 に 砕 破 の 等 車 動 自 済 書 用
年 月 日
岡 長 市 様 山
（ ）号番便 郵
住 所
氏 名 印
（ 及名氏の者表代び称、名はてっあに人） 法
号番話 電
岡 山 市 使 用 済 自 動 車 等 処 理 施 設 設
置 事を添えて破砕業の前書協議を申請します類な。び指導要綱第６条及第要７条の規定により、必 等
事 の範囲 業
事 所の名称及び所在地 業
名 称 所
在 地
（ 便番号） 郵
電 号番 話
事 の用に供する施設の概要 業
変 更 の
内 伴合場の議協うに更変の設施（） 容
当 該 施 設 に つ い て 廃 棄 物 処 理 施 設 の 設 置 の 許 可 を 受 け て い る 場 合
に 、その許可の年月日及び許可番号 は
第 日 月 年 号
他 に 解 体 業 又 は 破 砕
都 許 府県・市名 道
可 番 号
（ 申 請 中
の 合にあっては、申請年月日） 場
業 の 許 可
（ 他 の 都 道 府 県 の も の を 含 む
。
） を 有 し て い る 場 合 に あ っ て は
、 そ の 許 可 番 号
（ 申
請 の場合にあっては、申請年月日） 中
他 に 廃 棄 物 処 理 法 に
都 許 府県・市名 道
可 番 号
（ 申 請 中
の 合にあっては、申請年月日） 場
基 づ く 産 業 廃 棄 物 処 理 業 の 許 可
（ 他 の 都 道 府 県 の も の を 含 む
。
） を 有 し て い る 場 合 に あ っ て は
、 そ の 許 可 番
破 砕 業 を 行 お う と す る 事 業 所 以 外 の 場 所 で 解 体 自 動 車 又 は 自 動 車 破 砕 残 さ の 積 替 え 又 は 保 管 を 行 う 場 合 に は
役 員 の 氏 名 及 び 住 所
（ 業 務 を 執 行 す る 社 員
、 取 締 役
、 執 行 役 又 は こ れ ら に 準 ず る 者 を い い
、 相 談 役
、 顧 問 そ
（ふ ） がな り
氏 役 住 名名 所 職
令 場使用人がある合当に記入すること該（｡）使５条に規定する用所人の氏名及び住 第
（ふ ） がな り
氏 役 住 名名 所 職
法 者とこるす入記に合場るあで年成未（所住び及名氏の人理代。） 定
（ふ ） がな り
氏 住 名 所
発 行 済 株 式 総 数 の １ ０ ０ 分 の ５ 以 上 の 株 式 を 有 す る 株 主 又 は 出 資 の 額 の １ ０ ０ 分 の ５ 以 上 の 額 に 相 当 す る 出
（ふ ） がな り
氏 住 又は名称 所 名
保 する株式の数 有
又 出資の金額 は
標 作業書の記載事項 準
解 自動車の保管の方法 体
解 体 自 動 車 の 破 砕 前 処 理 を 行 う 場 合 に あ っ て は
、 解 体
自 車の破砕前処理の方法 動
解 体 自 動 車 の 破 砕 を 行 う 場 合 に あ っ て
は 解体自動車の破砕の方法 、
排 水 処 理 施 設 の 管 理 の 方 法
（ 排 水 処 理
施 を設置する場合に限る。） 設
解 体 自 動 車 の 破 砕 を 行 う 場 合 に あ っ て は
、 動車破砕残さの保管方法 自
解 自動車の運搬方法 体
解 体 自 動 車 の 破 砕 を 行 う 場 合 に あ っ て は
、
自 車破砕残さの運搬の方法 動
破 砕 業 の 用 に
供 る施設の保守点検の方法 す
火 予防上の措置 災
備 １ 考
事 業 所 が 複 数 あ る 場 合 に は
、
「 事 業 所 の
名 業欄を繰り返し設け、事所」ごとに記載することの要。事及び所在地」及び「業概の用に供する施設の 称
２
「 事 業 の 用 に 供 す る
施 すする図面等を添付るかことでも可能とするにら。いの概要」の欄につて明は、当該施設の構造を 設
３
「 役 員 の 氏
名 及 び 住 所
」 の 欄 そ の 他 の 氏 名 又 は 名 称 及 び 住 所 の 記 載 を 要 す る 各 欄 に つ い て は
、 該 当 す る す べ て の 者 を
記 載 す る こ
と 、そた書面に記載しての成書面を添付することし作。とし、記載しきれないきりは、この様式の例によ と
４
「 標
準 す全文の写しを添付る書ことでも可能とするの業。の業書の記載事項」欄作については、当該標準 作
５ 用 規とこるすと４Ａ格業工本、日はさき大の。 紙
６ 氏 名 を 記 載 し
、 押
印 人いて、署名は必ず本がに自署するものとするお合。名ることに代えて、署す場ることができる。この す
事 の用に供する施設の概要 業
事 場の名称及び所在地 業
名 称
所 地 在
（ 便番号） 郵
電 番号 話
付 近 の 見 取 り 図 及
び 置図 配
別 のとおり 紙
名 番 備 称等 考 号
施 設
（ ） 注
1 ． 付 いさ下てし付添を図置配の内場び及図取見の。 近
2 ． 破 及び構造図を付添してください真、写は設施のめたの理処前砕破び及。 砕
３ のいさだくてし付添を書算計限上管保び及真、写は所場管保。 ．
添いさだくてし付を真、写は槽離分水．油。 ４
事 の 用 に 供 す る 土 地 等 に 係 る 調 書 業
事 業 の 用 に 供 す る 土 地
地 地 番
目 ㎡ ※ 所 面 ） 都 域区 （ ） 名・氏所計画住の者（ 有 積 市
合 筆 所 ㎡ 計地 有 筆
借 地 筆 用
※ 「 市計画 都
区
域 」欄には、当 域 内区 。別とこるす載記をの・外 該 土 の画計市都地
※ 都 域 内区 っあてに 街化区域 又は市 画計 市 は 、 市
街
化 調 の別を記載すること。 整区域
な 街化区 す合場る当該に 途 、市 お 域 は 、 用
地 る例とこ。（す載記を ： ） 域 準工業地 域
施 の 名 称 設
（ こ に 写 真 を こ
貼 付 し て く だ さ い ）
（ こ に 写 真 を こ
貼 付 し て く だ さ い ）
施 設 の 写 真
破 事業所以外の積替保管場所 砕
名 及び所在地 称 名 称
所 地 在
（ 便番号） 郵
電 番号 話
付 近 の 見 取 り 図 及
び 置図 配
別 のとおり 紙
面 及び 積
保 上限 管
最
の 計 算 書 大 保 管 量
（ ） 注
1 ． 付 いさ下てし付添を図置配の内場び及図取見の。 近
2 ． 保 いさだくてし付添を真、写は所場。 管
事 計 画 書 及 び 業
収
支 見 積 書 （ 破 砕 業 １） －
年 現 月 日
在 作 成
１
－ 従 、日業 車 種う １ 間 、時 数業、員 休 扱 む含を。） ． 全体（計うの業事行を務業画
（
フ 略 ロ ー 概 図を添付）
業 時 ： 務 間
業 業 員 日 数 ～ ： 従 休 人
１
－ 取 ２ 引 績 及実 計び画 ． 車の動自体解等
年 度 ＿
年 度 実 績
（ 年前） ３
＿
年 度 実 績
（ 年前） ２
＿
年 度 実 績
（ 年前） １
許 取 可
得
後 の
年 間
計 画
引
取 台 数 台 台 台 台
主 引 な
取 先
１
－ 実績 （ み ３ 圧縮 の 含む） ． 破砕
年 度 ＿
年 度 実 績
（ 年前） ３
＿
年 度 実 績
（ 年前） ２
＿
年 度 実 績
（ 年前） １
年
間 処 実績 台 台 台 理
年
間 稼 働 日数 日 日 日
平 処 実績 台/ 日 台/ 日 台/ 日 均 理
１
－ 力 ４ ． 破砕等能
１ 力 稼 予 年 当処理能 日 働 定 日 数
間 力 処 理 能
台/ 日 日 台
１
－ ５ 状況 ． 保管の
解 A S R 体 自 動 車
保 量 管
の
上 の上 限 限 台 保 量 ｍ 3 管
現
在 在 保 保 管 管 量 台 現 量 ｍ 3
１
－ 見積書 ６ 間収支 ． 年
年 月 日
現 在作成
項 目
前 度 年
（
年 ）
（
決 算 月 （ 月））
今 の 込み 後 見
（
決 算 月 （ 月））
年
度 当） 度 当） （台 年 （台 １ １
（
千 ） 円 千 ） 円 円 円 （ ） （ （ ）
売
上 （全 売 収 体 ） 高 ア( 総 上 入)
売
上 （ 購 費 使 用済自動車等 原 イ 入 ） 価
そ 経費 ウ 他の の う
ち 廃 棄 物 処 理
委 託 費
エ
営
業 収 オ ア－イ－ウ 益 ＝
営
業 損益 （ 外 主 に カ 支払利 （注）） 息
経 キ 利益オ＋カ 常 ＝
解 自動車等年 体
間
引 取 数 台
解 自動車等年 体
間 数 処理 台
（
参 考 ）
前
年
度 末
現
在
負 総 度末 残 債 額 （ 年
高 千円 ） ） （
（ ）１ 「１ 注
台 売 原価 は 取 数理処は他の、そで で 割数 当、は額」 上 引 台 台 ること。
２
支 払 利
息 の の場合又は 利息 より 多 み 利払支息 が受取 い場合は スマナイ で計上すること。
事 計 画 書 及 び 業
収
支 見 積 書 （ 破 砕 業 ２ ） －
年 現 月 日
在 作 成
２
－ に大 量 １不適正 て体解るいし管保に ． 自 動 車等の処理計画
保 管 量 上 限 超 過
し 種 て いる廃棄物の 記（）載（てべす類 注 １ ）
保 管 量
上 限 を 超過 しる廃いて 棄 物 の搬出の方法
搬 先 出
の
所 在 地 及び名称
搬 先 出
で
の 処 理 方法
年
間 （ 類別） 搬 量 種 出 予 定
過 １ 間 去年
の
年 間 種 搬出 実績 （ 類別）
改 予定年 年 日 月 了完 善 月 日
改 に 費 善 か か る予定
用
搬 費 出
用
円
処 費 分
用
円
販 費 売
用
計 円 円
改 に 達先 善 か か る資金の調
（ ASR 以 量 解あ管保の、そはに合場るが体物廃の１）、車動自棄 注 外
も 記 入 す る こ と
。
２
－ ２ 詳細収 見積書 ． 支
Ⅰ 括 総
表
単 位
自 車破砕業による 動
利
益 （ 表 ） Ⅱ ア 千 円
保 Ａ 管
Ｓ
Ｒ に係る処 用（ Ⅱ イ 分 費 表 ） 千 円
差 千 引 円
差 が 引
マ
イ の場合の 対応 ナ ス
（ 借 記が 上
入 金 の
場 借 先 合 の 入 ）
Ⅱ
収 の計 益 算 表
単 位
有 部 ・有用 属売却益 （１ 台 用 品 金
当 平均 ）A 円
解 料 自動車等処分 体
金 入（１ 当 収 台 平均 ） B 円
Ａ
Ｓ 等処 （１ 台 平均 ） Ｒ 分 費 当 C 円
破 作業工 砕
賃 （１ 台 平均 ） 及び 一般 管理 費 当 C’ 円
新
規 取解 処理 台 体 自 動車年 引 間 数 D 台
新
規 取解 体 自 動車等 引 利益 E ＝ (A ＋ B － C －
C’)×D
千 円
保 間 解体自動車年 管
処
理 台 数 F 台
保 利益 G＝ (A － C－ C’)×F 千 解体自動車等 管 円
自 車破砕業による 動
利
益 ア H＝ E＋ G 千 円
保 ASR 等 費 係る処分 管 に
用
イ I 千 円
Ⅲ
単 （１ 台 平均 ）の算出方法 価 当
有 部 ・有用 属売却益→Ⅱ の Aへ 用 品 金
解 料 自動車等処分 体
金 入 （ 注 ） 収 →Ⅱ のBへ
破 作業工 砕
賃 の 及び 一般 管理 費→Ⅱ C’ へ
（
注
） １ 処 分 料
を 取ることを い車動自、解がる体てし定 、は合場るいてっ取い スナマイ でるす上計。 を 徴 て 引し 想 買 収
２
過 去
直 算書（ 合所は人の場 税税得納 申 及び書 ）書明付す。添るを ３近年の 決 個 告 証税納
２
－ ２ 詳細収 見積書（つづき ． 支 ）
詳 見積書 収支 細
附 表
項 目
直
近 期
の
実 績
（
千 ） 円
単
価
主 な 引 取 先
、 引 渡 先
又 売却 は 先
備 考
※ 主 内 な
訳 下記の と お り
収 廃 物 棄
収
集 運搬 手 料 数（ ） 数 前 輸 台 年 送 台
解
体 動車処分受 自
託
手 数 （注） 料
前 受 年
託
実 績 （ ） 台
有 物・有用金 用
属 売 却
収 入
１ ２ ３ ４ ５
そ 他 の
Ａ
Ｓ （ 数 Ｒ ） 引渡料 金 前 引 件 年 渡 件
支 出
解 自動車 体
引 費 取 数（ ） 取 用（注） 前 引 台 台 年
廃 物処分 棄
委 託
手 料 数 （計）
Ａ
Ｓ Ｒ
解 自動車 体
（
種 類 ）
（
種 類 ）
（
種 類 ）
（
種 類 ）
（
種 類 ）
（
種 類 ）
（
種 類 ）
そ 他の廃棄物 の
（ ）１ 注
決 際 の実 入・ 支 目 対比 にこるす入記とていつ。 算内の等書 収 の出項 の 容 と
２
直 近年につい て 作 成すること。
３ 使
用 済 自 動 車 を 引 取 業 者 等 か ら 処 分 委 託 手 数 料 等 を 徴 収
し 引 収 っている場合は取い 出に記載すること欄。 て っき取 を車動自体、解に欄入 買 支 て い る場合は
２
－ ３ ． 資 産に関する調書
年 月 日
現 在
資 の 産
種 量 格 （ 、 金 別 内 数 価 属 千円 ） 容
現
金 金 預
有
価 証 券
未
収 入 金
売 金 掛
受 手 取 形
土 地
建 物
備 品
車 輌
そ 他 の
資 産 計
負 の 債
種 量 格 、 金額（ 別 内 数 価 千円 ） 容
長
期 入金 借
短 借 期
入 金
未
払 金
預
り 金
前 金 受
買 金 掛
支 手形 払
そ 他 の
負
計 債
（ ）前年 注
度 決 貸借対照 添、は合場るす付）をむ含を表 不 作 成 の （書算 要。
誓 約 書
使用済自動車の再資源化等に関する法律第69 条第 1 項第 2 号に規定する欠格要件 イ 成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者で復権を得ないもの
ロ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から5 年を経過しない者
ハ この法律、廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和45 年法律第 137 号。以下「廃棄物処理法」という。）、浄化槽法
（昭和58 年法律第 43 号）その他生活環境の保全を目的とする法令で政令で定めるもの（注 1）若しくはこれらの法令に基 づく処分若しくは暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3 年法律第 77 号。第 31 条第 7 項を除く。）の 規定に違反し、又は刑法（明治40 年法律第 45 号）第 204 条（傷害罪）、第 206 条（現場助勢罪）、第 208 条（暴行罪）、 第208 条の 3（凶器準備集合罪）、第 222 条（脅迫罪）若しくは第 247 条（背任罪）の罪若しくは暴力行為等処罰ニ関ス ル法律（大正15 年法律第 60 号）の罪を犯し、罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなっ た日から5 年を経過しない者
ニ 第66 条（第 72 条において読み替えて準用する場合を含む。）、廃棄物処理法第 7 条の 4 若しくは第 14 条の 3 の 2（廃 棄物処理法第14 条の 6 において読み替えて準用する場合を含む。）又は浄化槽法第 41 条第 2 項の規定により許可を取 り消され、その取り消しの日から5 年を経過しない者（当該許可を取り消された者が法人である場合においては、当該取り 消しの処分に係る行政手続法（平成5 年法律第 88 号）第 15 条の規定による通知があった日前 60 日以内に当該法人の 役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを 問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を 含む。以下この号において同じ。）であった者で当該取り消しの日から５年を経過しないものを含む。）
ホ その業務に関し不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当の理由がある者
ヘ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2 条第 6 号に規定する暴力団員（以下この号において「暴力団 員」という。）又は暴力団員でなくなった日から5 年を経過しない者（以下この号において「暴力団員等」という。）
ト 営業に関し成年者と同一の能力を有しない未成年者でその法定代理人がイからヘまでのいずれかに該当するもの チ 法人でその役員又は政令で定める使用人（注2）のうちにイからヘまでのいずれかに該当する者のあるもの リ 法人で暴力団員等がその事業活動を支配するもの
ヌ 個人で政令で定める使用人（注2）のうちにイからへまでのいずれかに該当する者のあるもの
注1）その他生活環境の保全を目的とする法令で政令で定めるものとは、大気汚染防止法、騒音規制法、海洋汚染及び海上災 害の防止に関する法律、水質汚濁防止法、悪臭防止法、振動規制法、特定有害廃棄物等の輸出入等の規制に関する法律 ダイオキシン類対策特別措置法、ポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法
注2）政令で定める使用人とは、申請者の使用人で次に掲げるものの代表者であるもの
（１）本店又は支店（商人以外の者にあっては、主たる事務所又は従たる事務所）
（２）継続的に業務を行うことができる施設を有する場所で、解体業又は破砕業に係る契約を締結する権限を有する者を置 くもの
申請者は、上記のいずれにも該当しないことを申し立てます。
平成 年 月 日 岡 山 市 長 様
申請者（住所又は法人にあっては主たる事務所の所在地）
（氏名又は法人にあっては名称及び代表者名）
印
役職名 氏 名 住 所 印
