別紙
人
工
透
析
患
者
交
通
費
助
成
現
況
調
査
票
フ リ ガ ナ
対 象 者 氏 名
生年月日
年 月 日通院医療機関名
所 在 地
通 院 方 法
自家用車 ・タクシー ・バス ・無料送迎バス ・その他( )通 院 回 数
回/週
・ 在 宅
対象者の状況
・ 施設入所中 (施設名: )(最近1年以内) (期間: 月 日 ∼ 月 日 )
・ 入 院 中 (医療機関名: )
全文
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フ リ ガ ナ
・ 在 宅
(最近1年以内) (期間: 月 日 ∼ 月 日 )
・ 入 院 中 (医療機関名: )
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