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人工透析患者交通費助成現況調査票 登米市/申請書・届出様式

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Academic year: 2018

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別紙

調

フ リ ガ ナ

対 象 者 氏 名

生年月日

年 月 日

通院医療機関名

所 在 地

通 院 方 法

自家用車 ・タクシー ・バス ・無料送迎バス ・その他( )

通 院 回 数

回/週

・ 在 宅

対象者の状況

・ 施設入所中 (施設名: )

(最近1年以内) (期間: 月 日 ∼ 月 日 )

・ 入 院 中 (医療機関名: )

参照

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