委 任 状
（代理人）住 所
名 前 ㊞
連絡先
私は，上記の者を代理人と定め，下記に関する一切の権限を委任します。
記
１．農用地区域内の農用地等除外申請の決定通知書の受領に関すること。 ２．農用地区域内編入申請の決定通知書の受領に関すること。
３．農用地区域用途区分変更申請の決定通知書の受領に関すること。 土地の所在
土地の所在 地 番
地 目
面積(㎡) 登 記
簿
現 況
平成 年 月 日
（委任者の住所）
（委任者の名前） ㊞
ｑ 農業振興地域農用地除外申請について 三原市ホームページ
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