新規入所希望
転園希望（在園名 ）
□ □
※ 見学した月日をご記入ください（日にちが不明の場合は月のみで可）。見学の際は必ず園からの説明を受けてください（外観のみの見学は不可）。
住所 電話 住所 電話 住所 電話 利用を
希望する 施設等
希望順位 所在区
第１希望
第２希望
第３希望
緑・中央・南
緑・中央・南
緑・中央・南
施設・事業所名称
第４希望
第５希望
第６希望
施設・事業所名称
同居・別居（理由 ） 年
月 日
年 月 日
所在区 希望順位
緑・中央・南
緑・中央・南
緑・中央・南 見学日
※
年 月 日
住所等
（児童と同居の場合は、「同居」と記載してください。）
□ 小学校就学始期に達するまで
職業・学校等
年 月 日
年 月 日
相模原市（ 緑・中央・南 ）福祉事務所長 あて
※ 記名押印に代えて署名することができます。（児童との続柄 ）
携 帯 父
見学日
※ 自 宅
氏 名
母
年 月 日
相模原市長 あて
子ども・子育て支援法に基づく支給認定を申請するとともに、施設等の利用について、次のとおり申し込みます。
保 護 者
フリガナ
電 話
現住所
平成2 9 年度用
年 月 日 子どものための教育・保育支給認定申請書（２・３号認定用）兼
特定教育・保育施設及び特定地域型保育事業利用申込書
〒
平成28年1月1日現在の居住市区町村名
市・区・町・村
平成29年1月1日現在の居住市区町村名
市・区・町・村 (現住所と同じ場合は、同上と記入) (現住所と同じ場合は、同上と記入)
児 童
フリガナ 性別 生 年 月 日
氏 名
□男
年 月 日生
□女
□ 年 月 日まで 利 用 を
年 月 日 ∼
祖 父 母 の 状 況 に つ い て
父 方
母 方
祖 父 祖 母 祖 父 祖 母
年 月 日生
年 月 日生
年 月 日生 希望する期間
同 居 者 の 状 況
※ 利用申込児童を除き、同居している全ての方と、別居しているが父母と生計を同一とする子がいる場合は必ずご記入ください。
※ 父母のいずれかが児童と別居しており、離婚前提である場合は、「ひとり親家庭の場合その事由」欄にもご記入ください。
続柄 氏 名 生 年 月 日 同居・別居の別
父 年 月 日生同居・別居（理由 ） （裏面に記入してください。）
母 年 月 日生同居・別居（理由 ） （裏面に記入してください。）
年 月 日生
年 月 日生
年 月 日生同居・別居（理由 ） 同居・別居（理由 ）
年 月 日生
□ 悪 □ 有
年 月 日生
同居・別居（理由 ）
氏 名 生 年 月 日
□ 悪 □ 有
□ 良 □ 無
□ 悪
□ 良 □ 無
□ 良 □ 無
□ 悪 □ 有
□ 良 □ 無
※ 児童と同居している６０歳未満の祖父母が、児童を家庭で保育できない場合は、父母と同様に保育を必要とする理由を証明する書類を提出してください。
健康 状況
就労 状況
□ 有
ひとり親家庭の 場合その事由
□離婚 □死別 □離婚前提別居（・離婚調停 □有 □無 ・配偶者の生活費負担 □有 □無）
□未婚 □失踪 □拘禁 □その他（ ） 事由の発生した日 平成 年 月 日 頃
生活保護の受給 □ なし □ あり 年 月 日より受給 担当者名（ ）
住所 電話
㊞
求 職 活 動
父親 母親
保護者の保育を必 要とする事由
就労 疾 病
・ 障 害 居
宅 外
居 宅 内
居 宅 外
そ の 他 疾
病
・ 障 害
親 族 介 護
災 害 の 復 旧
就 学 親
族 介 護
求 職 活 動 災
害 の 復 旧
就労日数 1月あたり 日 所在地
仕事の内容
就 学
所在地 そ
の 他
就労 出 産 前 後 居 宅 内
○ を記入→
就労
勤務先
名称
通勤時間
育休等 取得状況
該当項目に詳細をご記入ください
（災害復旧はその他欄に記入）
名称 電話
1月あたり 日 電話
休日 □ 週 回（ ）曜日 □ 不定期（ ）□ 週 回（ ）曜日 □ 不定期（ ） 就労時間 ： ∼ ： 片道約 分
□ 育児休業 □ 介護休業 □産前産後休暇 □ 育児休業 □ 介護休業 年 月 日 ∼ 年 月 日 年 月 日 ∼ 年 月 日
： ∼ ： 通勤時間 片道約 分
出産前後 出産予定日 年 月 日 以前に育児休業等を１年を超えて取得したことにより、保育施設等を退所したことがある。→□ ない □ある
→ある場合、その時点で在籍していた施設名をご記入ください。（ ） 過去の育休
等の取得歴
求職中（内定含む）
□ 求職活動中（予定） □求職活動中（予定）
□ 就労内定（□ 入所次第 □ 年 月 日） □ 就労内定（□ 入所次第 □ 年 月 日）
□ 起業準備（起業予定日 □ 年 月 日） □ 起業準備（起業予定日 □ 年 月 日） 傷病
・ 障害
傷病・障害名
受診等状況 □ 入院中 □ 通院（月・週 回） □ 入院中 □ 通院（月・週 回）
介護
介護を受けている
人の名前 （児童との続柄： ） （児童との続柄： ）
傷病・障害名
受診等状況
□ 入院中 □ 通院（月・週 回） □ 入院中 □ 通院（月・週 回）
□ 通学（園）（週 回） 施設名： □ 通学（園）（週 回） 施設名：
就学
就学先
現在 □ 通学中 □ 通学内定 現在 □ 通学中 □ 通学内定
名称 名称
その他
電話 電話
所在地 所在地
就学期間 年 月 日 ∼ 年 月 日 年 月 日 ∼ 年 月 日
保育の必要量
※ 保育の必要量は、希望する施設等の定める開所時間、保育短時間を確認して、ご記入ください。 必 要 と す る 保 育 時 間 時 分 ∼ 時 分
１ 保育標準時間 ２ 保育短時間
（原則８時間（最大11時間）の利用） （園の定める時間帯で８時間以内の利用）
