住民基本台帳カ
一時停止 一時停止解除 届
練馬区長殿
届出 月日 成 月 日
カ 持 主 方 本人 住所 氏名 住民票コ を 記入く い 練馬区
連絡先
ﾌﾘｶﾞﾅ
住民票コ わ い場合 性別 生 月日を 記入く い
月 日
窓口 来 方 す 番号 ○をつけ く い
代理人 方 以 記入く い
連絡先
5 一時停止をす 理由 つい 該当す 項目 チェックをし く い
□盗難 □紛失
□そ 他
職 員 記 入 欄
本人確認書類 本人 法定代理人 以 点 確認
□免許証 □パスポ
□そ 他 身体 療育 精神 運歴 在 特
□保険証 □介護被保険証
□ 金手帳
□生保受給証明書
□そ 他
□回答書 必須
本人確認書類 任意代理人 以 点 必須 確認
□回答書 □委任状
□代理人自身 写真付 官公署発行 証 免 パ 住B 身体 療育 精神 運歴 在 特
□ 記以外 代理人 本人確認種類
□申請者本人 官公署発行 証 備考欄
免 パ 保 他
住 民 票
明 大 昭 西暦
関 係
本 人
住 所 氏 名
．本 人 ．代理人
性 別
生 月 日
男 女
コ ー
月 日 一時停止通知書発送日
住 所 氏 名
聴 聞
一時停止処理 一時停止解除処理 聴
聞
審 査 所 長 区民事務所 受 付
法定代理人 確認
照会書 発送
回答書 受付
