サ
ビス等利用計画案
障害児支援利用計画案
セルフプラン
利用者 の関係
月
日
○○○－○○○－○○○○
27
3
10
成
新規 変更
府中市宮西町
－
☑居宅介護 身体介護
家事援助
通院等介助
骨折
危険
あ
入浴
助
際
配慮し
ほしい
困ってい こ 目標達成時期
計画作成者
ふ
ふ
う
う
生年月日
利用者氏 児童氏
府中
太郎
記入例 成人用
昭和 成
月
日
府中
太郎
本人
障害種別
身体 知的 精 その他障害支援
分
し 分作成
分
連絡先電話番号
作成日
日/月
サ ビス種類
支給量 頻度 時間
サ ビス種類
支給量 頻度 時間
時間/月
□重度訪問介護
□重度障害者等包括支援
☑短期入所 日/月 □ 行援護 □行動援護
□宿泊型自立訓練
時間/月
□施設入所支援 □就労移行支援
□就労 支援 型 型
日/月
□児童発達支援
日/月
□療養介護
その他留意事項 配慮して欲しい事 サ ビス種類
支給量 頻度 時間
日/月
日/月 日/月 日/月
☑生活介護
○生活全般 解決すべ 課題 困っ い 記入し く い
冠婚葬祭等
緊急
際
家族
不在
不安
家族
護負担
大
い
○課題解決 達成時期
記入し く い
□ 月後 ☑ 年後 □ 月後 □ 年後 □ 月後
□その他
□自立訓練 機能訓練 生活訓練 時間/月
時間/月
日/月 時間/月
日/月
□保育所等訪問支援
住所
□共 生活援助 日/月
□地域移行支援 日/月
□地域定着支援 日/月 利用す 福祉サ ビス等
希望す 生活 目標
○日常生活 送 上 目標 うあ い 等 希望 い 等 記入し く い
毎日
生活
楽し
い
ヘルパ
利用し
通
住
慣
地域
っく
生活し
い
家族
元気
過
し
い
日/月
□ 療型児童発達支援 日/月
サ
ビス等利用計画案
障害児支援利用計画案
セルフプラン
利用者 の関係
月
日
計画作成者府中
太郎
父
ふ
ふ
う
生年月日
昭和 成月
日
連絡先電話番号
○○○－○○○－○○○○利用者氏 児童氏
府中
花子
住所
府中市宮西町
－
作成日成
27
3
10
障害種別
身体 知的 精 その他障害支援
分
し 分作成
分
新規 変更希望す 生活 目標
○日常生活 送 上 目標 うあ い 等 希望 い 等 記入し く い
療育
受け
ほ
子
楽しく遊べ
う
困ってい こ 目標達成時期
○生活全般 解決すべ 課題 困っ い 記入し く い
わ
強く
集団生活
馴染
いけ
い
○課題解決 達成時期
記入し く い
□ 月後 ☑ 年後 □ 月後 □ 年後 □ 月後
□その他
利用す 福祉サ ビス等
その他留意事項 配慮して欲しい事
サ ビス種類
支給量 頻度 時間
サ ビス種類
支給量 頻度 時間
サ ビス種類
支給量 頻度 時間
□居宅介護 身体介護 時間/月 □療養介護 日/月 □共 生活援助 日/月
子
特性
合わせ
家庭
わ
方
助言し
ほしい
家事援助 時間/月 □生活介護 日/月 □地域移行支援 日/月
通院等介助 時間/月 □自立訓練 機能訓練 生活訓練 日/月 □地域定着支援 日/月
□重度訪問介護 時間/月 □宿泊型自立訓練 日/月 ☑児童発達支援 日/月
□ 行援護 □行動援護 時間/月 □就労移行支援 日/月 □ 療型児童発達支援 日/月
日/月
□短期入所 日/月 □就労 支援 型 型 日/月 □放課後等デイサ ビス 日/月
記入例 児童用
サ ビス等利用計画 障害児支援利用計画 セルフプラン 週間計画表
月 火 水 木 金 土 日 主 日常生活上の活動
起床
週単位以外のサ ビス
食
就寝
6:00
8:00
○○作業所 生活 護
○○特別支援学校
10:00
出 移動支援 12:00
14:00
16:00
入浴 身体 護 入浴 身体 護 入浴 身体 護
短期入所 7日/月
18:00
20:00
22:00
0:00
2:00
