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（H28.4 改訂版）
「体制等届出」の手引き
（特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護）編
１ 届出時期
加算等の変更の場合
届出に係る加算等は、届出受理日の翌月（受理日が月の初日の場合はその月）から、算定 を開始することができます。
（事務処理の都合上、前月１５日までに提出するようご協力をお願いします。）
【注１】「介護職員処遇改善加算」は、前々月末日が締切日となりますのでご注意くださ い。
【注２】「加算を取り下げる場合」又は「減算となる場合」は、速やかに「体制等届出書」 及び添付書類を提出する必要があります。
※加算を取り下げる場合は、下記「４ 添付書類 (12)加算の取り下げ」を参照
新規指定申請の場合
新規に指定を受ける場合は、指定申請書と同時に「体制等届出書」を提出してください。
【注】指定申請書に添付する書類と重複する書類については、省略することができます。
２ 提出先
〒７００－０９１３
岡山市北区大供３－１－１８ KSB会館４階 岡山市 保健福祉局 事業者指導課 施設係
TEL：０８６－２１２－１０１４ FAX:０８６－２２１－３０１０ E-mail：[email protected]
３ 提出書類
①変更届出書（様式第４号）
※【変更があった事項】欄の〔20 介護給付費の請求に関する事項〕に○を付すこと。 ※【変更年月日】欄には、加算等の適用開始年月日を記入すること。
②介護給付費算定に係る体制等に関する届出書〈指定事業者用〉（別紙２）
③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙１）
④添付書類（下記４を参照）
４ 添付書類
〈注１〉同時に複数の項目について届出をする場合は、重複する書類は省略することができ ます。
〈注２〉必要に応じて、下記記載の添付書類の他に書類を求めることがあります。
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（H28.4 改訂版） 体 制 の（変更）内容 「体制届出書」の添付書類
(1)施設等の区分
【一般型】
【外部サービス利用型】
○事業所・施設の平面図
(2)人員配置区分
【一般型】
【外部サービス利用型】
①事業所・施設の平面図
②従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（特定施設入居者生活介護）
・算定開始月のものを添付
③資格証等の写し (3)職員の欠員による
減算の状況
【一般型】
【外部サービス利用型】
①従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（特定施設入居者生活介護）
・「介護職員」及び「看護職員」の記載のみで可（外部サービス利 用型特定施設を除く。）
②資格証等の写し (4)個別機能訓練体制
【一般型】
①従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（特定施設入居者生活介護）
・算定開始月のものを添付
・「機能訓練指導員」の記載のみで可（ただし、資格が看護師又 は准看護師の場合は、「看護職員」も記載すること）
②資格証等の写し
・「機能訓練指導員」のみで可
（注意）
※常勤・専従の機能訓練指導員の配置が必要 (5)夜間看護体制
【一般型】
①従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（特定施設入居者生活介護）
・算定開始月のものを添付
・「看護師」の記載のみで可
②資格証等の写し
・「看護師」のみで可
③夜間看護体制に係る届出書（別紙９）
④重度化した場合における対応に係る指針
（注意）
※常勤の看護師の配置が必要（准看護師は不可） (6)看取り介護加算
【一般型】
①従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（特定施設入居者生活介護）
・算定開始月のものを添付
・「看護師」の記載のみで可
②資格証等の写し
・「看護師」のみで可
③看取りに関する指針
（注意）
※夜間看護体制加算を算定していること
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（H28.4 改訂版） (7)認知症専門ケア加
算
【一般型】
①認知症専門ケア加算に関する確認書（別添7）
②研修修了証の写し
・加算（Ⅰ）：「認知症介護実践リーダー研修」修了証の写し
・加算（Ⅱ）：「認知症介護実践リーダー研修」修了証の写し 「認知症介護指導者研修」修了証の写し
（注意）
※特定施設における利用者の総数に占める【日常生活自立度Ⅲ 以上の者】の割合（２分の１以上）については、届出日の属 する月の前３月の各月末時点の利用者数の平均で算定するこ と。また、届出月以降においても、毎月において直近３月間 の割合を満たす必要があること。（割合を毎月記録すること。）
※加算（Ⅰ）については、特定施設を利用する【日常生活自立 度Ⅲ以上の者】の数に応じた「認知症介護実践リーダー研修」 修了者の配置が必要であること。（直近３月間の平均ではな いことに注意すること。）
※加算（Ⅱ）については、【日常生活自立度Ⅲ以上の者】が１ ０名未満の場合のみ、「認知症介護実践リーダー研修」及び
「認知症介護指導者研修」の両研修を修了した者１名を配置 することで算定可能。（１０名以上の場合は別々に配置が必 要）
(8)サービス提供体制 強化加算
【一般型】
【外部サービス利用型】
①従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
・届出月の前月分（届出日が月の初日である場合は前々月分）を添 付
※加算Ⅰの場合：「介護職員」のみの記載で可
※加算Ⅱの場合：「介護職員」及び「看護職員」のみの記載で可
※加算Ⅲの場合：「生活相談員」、「介護職員」、「看護職員」 「機能訓練指導員」のみの記載で可
②資格証等の写し
・上記①「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」に記載した従業 者に係るものを添付
※加算Ⅰの場合：「介護職員」に係るもの
※加算Ⅱの場合：「看護職員」に係るもの
※加算Ⅲの場合：「生活相談員」、「看護職員」、「機能訓練指 導員」に係るもの
③サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙12-14）
④サービス提供体制強化加算に関する確認書
・前年度の実績が６月に満たない場合 →（別紙12-14付表1)
・前年度の実績が６月以上の場合 →（別紙12-14付表2）
⑤サービス提供体制強化加算に係る勤続年数３年以上の者の状況（別添9）
※加算Ⅲの場合のみ添付
（注意）
※新規指定時は算定不可。（３月以上の実績が必要）
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（H28.4 改訂版） (9)介 護 職 員 処 遇 改
善加算
【一般型】
【外部サービス利用型】
○事業者指導課ホームページ
「介護職員処遇改善加算の算定について」を参照
※提出期限（算定日の属する前々月末日）に注意すること (10)短期利用特定施設入
居者生活介護に係る届出 書
○短期利用特定施設入居者生活介護に係る届出書（別添８）
※短期利用特定施設入居者生活介護のサービス提供を行う場合の み
（注意）
短期利用特定施設入居者介護として、夜間看護体制加算・サー ビス提供体制強化加算を算定する場合は、同時に書類の提出が必 要
※書類は上記(5)夜間看護体制・(8)サービス提供体制強化加算 を参照
(11)割引
【一般型】
【外部サービス利用型】
①指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率 の設定について（別紙５）
②運営規程
・割引率について具体的に記載すること (12)加算の取り下げ
【一般型】
【外部サービス利用型】
○従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（特定施設入居者生活介護）
【下記の加算について算定要件を満たしていた最終月のものを添付】 (4)個別機能訓練体制
(5)夜間看護体制 (6)看取り介護加算
