第１号様式（第４関係）
平成 年 月 日
青森県知事 殿
所 在 地 申請者 名 称 代表者職氏名 印
平成２９年度青森県地域の介護等事業者の経営管理連携推進モデル事業費補助金交付申請書
平成２９年度において、青森県地域の介護等事業者の経営管理連携推進モデル事業を実施したい ので、次の補助金を交付くださるよう社会福祉法人が行う事業の補助に関する条例第３条の規定によ り、関係書類を添えて申請します。
記
１ 補助金交付申請額 円
２ 関係書類 （１）理由書
（２）平成２９年度青森県地域の介護等事業者の経営管理連携推進モデル事業 費補助金所要額調 書（別紙１）
（３）平成２９年度青森県地域の介護等事業者の経営管理連携推進モデル事業収支計画書（別紙 ２）
（４）平成２９年度青森県地域の介護等事業者の経営管理連携推進モデル事業計画書（別紙３） （５）収支予算書（抄本）
（別紙１）
平成２９年度青森県地域の介護等事業者の経営管理連携推進モデル費補助金所要額調書
（単位：円） 総事業費
Ａ
収入額
Ｂ
差引額 （Ａ－Ｂ）
Ｃ
補助対象経費 の支出予定額 Ｄ
基準額
Ｅ
選定額
Ｆ
県補助所要額
Ｇ
備 考
5,000,000
（注）Ｆ欄には、Ｃ欄、Ｄ欄及びＥ欄を比較して最も少ない額を記載すること。
（別紙２）
平成２９年度青森県地域の介護等事業者の経営管理連携推進モデル事業収支計画書
年 月 日から 年 月 日 社会福祉法人名
収 入 （単位：円）
科 目 予算額 精算額 増減（△） 明細説明
支 出 （単位：円）
科 目 予算額 精算額 増減（△） 明細説明
報酬 旅費 報償費 需用費 （消耗品費） （印刷製本費） （食糧費） （燃料費） （光熱水費） 使用料 賃借料 役務費
（通信運搬費） （手数料） 委託料 備品購入費
（別紙３）
平成２９年度青森県地域の介護等事業者の経営管理連携推進モデル事業計画書 （ 年 月 日から 年 月 日まで）
社会福祉法人名 実 施 事 業 実 施 期 間 事 業 内 容
地域の介護等事業者の経 営管理連携推進
モデル事業
