着工日 完成日 改修の 容
箇所及び規模
改修費用 住宅の所 者
本人との関係 業者名
成 日
成 日 住 所
〒 - 電話番号 － － 生 日 明 大 昭 日生 性別 男 女
9 7 被保険者
氏 名 被保険者番号
フリ 保険者番号 0
(受領委任払
指定口座)
様 式 第 ２ 号 。第 ４ 条 関 係 )
介護保険係チェッ 表
支所受付印 高齢者福祉課受付印
委任状 タロ 見積書 請求書 可否
介護保険居宅介護 予防 住宅改修費支給申請書
次市長 様
記 お 関係書類 添え 居宅介護 予防 住宅改修費 支給 申請します
成 日
□ 受領委任払い 希望します 裏面記載事項
住所 申 請 者
被保険者 電 番号 － － 氏名 ㊞
注意・こ 申請書 裏面 領収書及び介護支援専門員等 作成し 住宅改修 必要 認
理由 記載し 書類 完成後 状態 確認 書類等 添付し く さい
・改修 行っ 住宅 所 者 当 被保険者 い場合 所 者 承諾書 併せ 添付し
さい
居宅介護 予防 住宅改修費 記 口座 振 込 く さい
普通預金 当座預金 その他
口座振込 依頼欄
本 店
支 店
出張所 銀 行
農 協
信用金庫
フ リ 口座名義人
種目 口座番号
介護保険居宅介護住宅改修費受領委任状
成 月 日
住 所
委 任 者
被 保 険 者
氏 名 ㊞
三 次 市 介 護 保 険 の 住 宅 改 修 費 償 還 払 い 給 付 費 の 受 領 を 下 記 の も の に 委 任
し ま す 。
受 領 委 任 払 協 定 番 号 号
住 所
受 任 者 業 者
氏 名 ㊞
(参考様式)
介 護 保 険 居 宅 介 護
予 防
住 宅 改 修 承 諾 書
私 所 す 住 宅 に 関 す 下 記 介 護 保 険 居 宅 介 護 予 防 住 宅 改 修 に つ い
て ， こ を 承 諾 し ま す 。
年 日
住 宅 所 者
住 所 〒
電 話 番 号
フ リ ガ ナ
名 前 印
住 宅 所 在 地
〒
電 話 番 号
被 保 険 者 氏 名
住 宅 改 修 容
番 号 に ○ を つ け て く さ い 。
手 す 取 付 け
段 差 解 消
滑 防 止 お よ び 移 動 滑 化 等 め 床 ま 通
路 面 材 料 変 更
引 戸 等 へ 扉 取 替 え
洋 式 便 器 等 へ 便 器 取 替 え
備 考
(参 考 様 式 )
介 護 保 険 居 宅 介 護
支 援
住 宅 改 修 完 了 報 告 書
年 日
三 次 市 長 様
申 請 者 氏 名
被 保 険 者 氏 名 印
介 護 保 険 居 宅 介 護 支 援 住 宅 改 修 を ， 次 と お 完 了 し ま し 。
住 宅 改 修 容
番 号 に ○
手 す 取 付 け 段 差 解 消
滑 防 止 お よ び 移 動 滑 化 等 め 床 ま 通
路 面 材 料 変 更
引 戸 等 へ 扉 取 替 え
洋 式 便 器 等 へ 便 器 取 替 え
写
真
貼
付
け
欄 改
修
前
撮 影 日 年 日
改
修
後
