第 １ 号 様 式 （ 第 ３ 条 関 係 ）
中 間 前 払 金 認 定 請 求 書
平 成 年 月 日
（ 宛 先 ） 上 越 市 長
住 所 （所 在 地 ）
商 号 又 は 名 称
氏 名 （ 代 表 者 氏 名 ）
下 記 の 工 事 に つ い て 、 中 間 前 払 金 の 認 定 を 請 求 し ま す 。
工 事 番 号
工 事 名
工 事 場 所
契 約 年 月 日 平 成 年 月 日
請 負 代 金 額
￥
（ 当 該 年 度 の 支 払 限 度 額 ￥ ）
工 期
平 成 年 月 日 か ら 平 成 年 月 日 ま で
当 該 年 度 の 工 期 ：
平 成 年 月 日 か ら 平 成 年 月 日 ま で
摘 要
注 １ 工 事 履 行 状 況 報 告 書 （ 第 ２ 号 様 式 ） を 添 付 す る こ と 。
２ 債 務 負 担 行 為 に 係 る 契 約 の 場 合 は 、 請 負 代 金 額 及 び 工 期 の 欄 に 、 請 求 し よ う と す る 年 度
に 係 る も の を （ ） 内 に 併 せ て 記 載 す る こ と 。
※ 発 注 者 決 裁 欄
認 定 要 件 確 認 欄 監督員
□ 既 に 前 払 金 の 支 払 い を 受 け て い る こ と 。
□ 工 期 の ２ 分 の １ を 経 過 し て い る こ と 。
□ 工 程 表 に よ る 工 期 の ２ 分 の １ を 経 過 す る ま で に 実 施 す べ き 作 業 が 終 了 し て い
る こ と
□ 既 に 行 わ れ た 作 業 の 経 費 が 請 負 金 額 の ２ 分 の １ 以 上 に 相 当 し て い る こ と
契約検査課長 副課長 係長 係 中 間 前 払 金 の 要 件 を 具 備 し て い る こ と を
□ 認 定 す る 。
