第 号様式 第 条様式
妊婦一般健康診査費助成金交付申請書
成 月 日
宛先 越市長
次 お 県外医療機関等 受診し 妊婦一般健康診査費 助成 申請し す
申 請 者 妊 産 婦 本 人
フリ
氏 名
母子健康手帳番号
生 月日 昭和 成 月 日 歳
住 所
〒 昼間 連絡先電話番号
今 回 妊 娠 届 出 後 住 所 変 更 し
方 前住所地 記入く い
□転出 □転入 月日 成 月 日
前 住 所
金融機関名 支店名
振 込 先
預 金 種 □普 通 □当 座 口座番号
口座名義人 ※妊産婦本人
タ 記入く い
○住民基本台帳 閲覧等 承諾欄
妊婦一般健康診査費 助成 受け 当 必要 あ 住民基本台帳 閲覧
及び受診機関へ 支払い 訳確認 す い 承諾し す
申請者 住所 氏名 ㊞
備考 領収書 い場合 医療機関 記 容 記入し も く い
受診票 使用し 場合や領収書 お持 方 記 記入 必要あ せ
回数 妊婦一般健康診査実施日
妊 婦 一 般 健 康 診 査 自 己負担額
検査等 左記以外 自由診療負
担額 訳
成 月 日
成 月 日
成 月 日
成 月 日
成 月 日
成 月 日
記 お 領収し し
成 月 日
医療機関 所 在 地
名 称
代表者氏名 ㊞
妊婦一般健康診査受診状況
本人記入欄
母子健康手帳 妊娠中 経過 欄 確認し 記入く い
回数 受診 月日
受診票使用 状況
医療機関 名称
自由診療自 己負担額
対象額
回目
月 日
妊娠 週
□使用 □未使用
回目
月 日
妊娠 週
□使用 □未使用
回目
月 日
妊娠 週
□使用 □未使用
回目
月 日
妊娠 週
□使用 □未使用
回目
月 日
妊娠 週
□使用 □未使用
回目
月 日
妊娠 週
□使用 □未使用
回目
月 日
妊娠 週
□使用 □未使用
回目
月 日
妊娠 週
□使用 □未使用
回目
月 日
妊娠 週
□使用 □未使用
回目
月 日
妊娠 週
□使用 □未使用
回目
月 日
妊娠 週
□使用 □未使用
回目
月 日
妊娠 週
□使用 □未使用
回目
月 日
妊娠 週
□使用 □未使用
回目
月 日
妊娠 週
□使用 □未使用
※払戻し 対象 妊婦一般健康診査分 す 医療機関 断
追加し い 検査等 対象 せ
合計
