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一時預かり利用申請書 保育園について 上越市ホームページ

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Academic year: 2018

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第1号様式(第7条関係)

上越市一時預かり利用申請書

平成 年 月 日

(あて先)上越市長

申請者(保護者) 住 所

氏 名

電話番号(自宅)

緊急連絡先電話番号

緊急連絡先氏名

次のとおり一時預かりを利用したいので申請します。

保 育 を 希 望 する児童

氏 名 生年月日(満年齢) 希望保育園

年 月 日

( 歳)

希 望

期間(日)

平成 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日

□ 月 火 水 木 金 土(週 日)

□ 不規則だが週3日以内(週 日)

希 望 時 間

午前・午後 時 分 ∼ 午前・午後 時 分

(土曜日:午前 時 分 ∼ 午後 時 分)

申 請 理 由

家族の状況

児童との 続柄

氏 名 年齢 職業・勤務先・電話番号

電話番号:

電話番号:

祖父

電話番号:

祖母

電話番号:

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