（ 様 式 ５ － １ ）
配 置 予 定技 術 者 調 書 （ 管 理 技 術 者 ）
①氏 名 ② 生 年 月 日 年 月 日 （
歳 ） ③所 属 ・ 役 職
④保 有 資 格 等 実 務経験 年 数 （ ） 年
・ （ ） （ 登 録 番 号 ： ） （ 取 得 年 月 日 ： 年 月 日 ）
・ （ ） （ 登 録 番 号 ： ） （ 取 得 年 月 日 ： 年 月 日 ）
・ （ ） （ 登 録 番 号 ： ） （ 取 得 年 月 日 ： 年 月 日 ）
⑤主 な 業 務 実 績 （ 3件 ま で 記 入 ）
業 務 名 発 注 者 名 業 務 概 要 履 行 期 間
（ と し て 従 事 ）
（ と し て 従 事 ）
（ と し て 従 事 ）
平 成 20～29年 度 国 又 は 地 方 公 共 団 体 等 の
庁 舎 整 備 に 係 る 基 本 構 想 ・ 基 本 計 画 策 定 業 務 実 績 合 計 （ ） 件
公 共 施 設 （ 執 務 室 含 む も の ） 整 備 に 係 る 基 本 構 想 ・ 基 本 計 画 策 定 業 務 実 績 合 計 （ ） 件
⑥手 持 業 務 の 状 況 （ 平 成 30 年 4月 1日 現 在 の も の に つ い て 記 入 ） 合 計 （ ） 件
業 務 名 発 注 期 間 業 務 概 要 履 行 期 間
（ と し て 従 事 ）
（ と し て 従 事 ）
（ と し て 従 事 ）
全 体 業 務 お け る 本 市 基 本 計 画 策 定 支 援 業 務 へ の 従 事 割 合 （ ） ％
※ 業 務 実 績 に つ い て は 、 同 種 業 務 の 優 先 順 位 で 記 載 し て く だ さ い 。 （ 代 表 実 績 か ら 順 に 記 入 ）
