受付日 受付番号
あ 先
申請者 住所
氏 印
受給者 続柄 電話番号 下記 療費 助成 申請しま
支給決定金額 下記口座 振 込 く い
事務処理欄※記入し い く い
フリ ナ 受 給 者 番 号
被保険者氏 受給者氏
男 女
生年 日 年 日
記号
療保険 称
療費助成申請書
受給 療 □子 も医療 □ひ り親医療 □重度障害者医療 □老人医療
申請理由 □ 他 府 県 □ 発 行 前 □ 入院療養費 □ 入院時食事代 □ その他( )
療保険 加入状況
番号
支店
コウザメイギ ※ ナ 記入し 下 い
続柄
種別 □普通 □当座 □貯蓄 □そ 他
添付し 領収書 内訳 療保険 所在地
TEL 保険者番号
金融機関
ヶ所 枚 振
込 先
年 分よ ヶ 分 外来 ヶ所 枚 入院 ヶ所 枚 調剤 口座番号
※ 申請書 療費 助成資格 方 他府県 受診し 場合や 療証 交付前 受診 場合 等 係 保険診療分 助成分 請求 場合 使用しま 但し 療証等 交付後 療機関 療証等 提 示 し っ よ 請求 い場合 あ ま 注意く い
※申請 受診 翌 以降 行っ く い
※ 一 療機関 申請 必 ま め 行っ く い 別 申請 ま 助成金額 返金 請求 場合 あ ま
