印
個人申請用
様式第 号成 月 日 あ 先 宇 都 宮 市 長
〒 ○○○‐○○○○
住所 宇都宮市
氏 印
電話
風し 抗体陰性者予防接種補助金交付申請書
風し 抗体陰性者予防接種補助金 交付 い ，宇都宮市補助金等交付規則第 条
規定 よ ， 記 申請します。
記
接種 分 該当 る番号 ○ つけ く さい
風し たこ い方及び風し 予防接種 受けたこ い方
妊娠 予定し い 又 妊娠 希望し い 女性
女性 配偶者 居者
妊娠し い 女性 配偶者 居者
交付申請額 添付書類
．風し 予防接種補助金交付請求書 様式第 号 ．領収書 原本
．予診票 写し
．風し 抗体検査結果通知書 写し 記 証明欄 証明 あ 場合 不要 ．通帳 口座番号 分 も 写し
風し 抗体検査 結果票
※ 療機関 記入し く さい。 し， 記 ．風し 抗体検査結果通知書 写 し がある場合 記入不要 。
※ 補助対象 る ，Ｅ Ａ法 場合８． 未満， 法 場合 ６倍以 。
検査受診者
検査日 成 月 日 検査結果
※
Ｅ Ａ法 EIA価
法 倍
記
こ
証明します。
成 月 日 所在地 称
医師 印
注意事項 申請受付 ，接種後 月以 も 限 ます。
こ ら も必 押印し
く さい
申請日 記入し く さい
必 押印し く さい
※朱肉 使うタイプ 印
