練馬区産業融資あっせん制度
中小企業者であること。
申請内容に虚偽記載が認められたり貸付金が目的外に使用されたときには、利子の補給を停止する 他、今後融資のあっせんに応じられない場合があります。
平成 年 月 日
名
※ いずれかに○印
記入内容を訂正する場合には、二本線で抹消して訂正印を押印してください。
銀行 ・ 信用金庫 ・ 信用組合 ・ 農協
（ ）
利子補給金、信用保証料等の補助金交付にかかる審査にあたり、私の住民登録情報および区税の納付状況を確認することに同意します。
運転 万円
か月 万円
個人情報(個人事業主のみ）
返 済 期 間
※ 商 号 ・ 屋 号
返済期間 ８４か月以内
紹介番号 ４
サービス業（２３００） 代 表 者 氏 名
事 業 所 名
法人印
（平成29年４月様式）
（4） 火災・風水害により被害を受け、自治体または消防署から被災（り災）証明書が発行されること。
本申込書の下記太枠内を記入し、押印してください。本申込書のほかに裏面の「申込に必要な共通
区内営業開始年月
災害貸付申込書 災 害
代 表 者 住 所
建設業（２５００） 飲食業（２２００）
フ リ ガ ナ
事 業 所 所 在 地
（法 人 は 本 店 登 記 地 ）
フ リ ガ ナ 代 表 者 自 宅 の 電 話 番 号
練馬区
印
(個人事業主 のみ押印)
新・既 登 録 番 号
書類等」をご持参ください。
( 7) 練馬区暴力団排除条例に規定する暴力団、暴力団員および暴力団関係者ではないこと。 ( 3) 確定申告をしており、個人は区税（個人住民税・軽自動車税）、法人は法人住民税を完納して
( 6) 事業用資金であること。 債務の返済、生活費等に充当するものではないこと。 いること。
１ 資格要件
( 1) 中小企業信用保険法第2条で定める中小企業者で、東京信用保証協会の保証対象業種を営む ( 2) 区内に主たる事業所を有し、融資対象となる事業を引き続き1年以上営んでいること。
事 業 所 の 電 話 番 号 利用者負担金利 ０．４％
設備 ５００万円 運転 ３００万円 併用 ５００万円（運転資金は300万円まで）
※ 法人は、本店の登記所在地が1年以上前から区内にあること。
※ 個人は、主たる営業所の所在地または自宅住所が1年以上前から区内にあること。
２ 貸付限度額および利用者負担金利
1 製造業（１０００） 卸売業（２０００）
7 8 5
4
※ 家族・パートを除く
運輸・通信業（２４００） 小売業（２１００） 6
※ 該当する業種の番号に
業 種
○ 印で表示してください。 3
2 不動産業（９０００）
年 経 営 組 織
１ 個人 ・ ２ 株式 ３ 有限 ・ ４ その他
9
役 員 数
※ 法人のみ記入 名
資 本 金
※ 法人のみ記入
( 5) 直近の確定申告書で給与収入が事業収入を超えていないこと（給与所得者の副業でないこと）。
月 その他（２６００）
２大正 ３昭和 ４平成
万円
従 業 員 数 申込金融機関
※ 金融機関による代理申請 の際は、担当者名・連絡先
を記入
※ 据置期間（返済期間に含む） １２か月以内
申 込 金 額
内 訳
設備 万円
※ 見積書の範囲内で一万円未満切捨て
※ 営業用普通乗用車は上限250万円
※ 個人ﾀ ｸ ｼ ｰ の車両購入は上限400万円
支店 代理申請者名
代理申請者
連絡先
直近の確定申告書と決算書類一式
住民税・軽自動車税の領収書等 法人住民税（都民税）の領収書
(1) 練馬区で課税または非課税の方 ※ 当該年度の納期が到来した法人住民税領収書 ※ 原則、住民情報システムで、納付状況を確認 または納税証明書（都税事務所で発行−有料） しますが、2週間以内に税金納付（または口座 ※ インターネットバンキング等、領収書が発行されない 引き落とし）された方は、当該領収書（または 方法で納付した場合は、納付確認書（都税事務所 記帳済みの通帳）が必要です。 で発行）
(2) 練馬区外で課税または非課税の方
※ 当該年度の納期が到来した住民税領収書 ● 法人都民税の証明に関する問い合わせ先 または納税証明書（自治体で発行−有料） 練馬都税事務所：３９９３- ２２６１
※ 口座引き落としの場合は、通帳と納税通知書 ※ 住民税非課税の場合は、非課税証明書 《注》 住民税の分割納付や被災による減額措置が
適用されている場合は、それを確認する書類
3 印鑑（実印または認印−スタンプ印は不可） 法人の代表印（実印） 4
5 申込時点で有効な許認可証・開設届等のコピー（飲食業や理・美容業など許認可や届出が必要な業種） 6 被災（り災）証明書 （コピーでも可）
7 設備資金については業者が発行した見積書（作成業者の社名・代表者名・代表印、発行日、金額、 金額の内訳、有効期間の記載のあるもの）
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年間所得（個人） 当期利益（法人） 円
決 算 内 容
円 事業年度（法人） 平成 年 月∼ 年 月 年間売上高
個人住民税
中間・確定 円
年度 普通 期
特別 月 円
円 ※ 税務署あるいは青色申告会の受付印のあるもの、
または電子申告済み（メール詳細添付あり）のもの
※ 税務署の受付印のあるもの、または電子申告済み （メール詳細添付あり）のもの
白色申告- 直近の確定申告書と内訳書の控え 青色申告- 直近の確定申告書と決算書（または
住民票（発行から3か月以内） 履歴事項全部証明書（発行から3か月以内） 現金出納帳等の簡易帳簿）の控え
信用保証料返還請求 無 有（未払・済） 軽自動車税（個人） 円
住 民 税 法人住民税（都民税）
申込に必要な共通書類等
確認事項（ 記入し ないでく ださ い）
個人 法人
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