様式第２号（第９条関係）
平成 年度 木曽町認知症カフェ事業実績報告書
住所（所在地） 団体又は個人名 連絡先 ℡ 運営主体
開催日程、開催場所（開催日程表などあれば添付）
運営スタッフ（運営に携わった人の氏名及び資格を有している場合は記載する） ※氏名については非公開 名簿添付も可
氏 名 資格等 氏 名 資格等
事業計画（事業がわかるような参考資料があれば添付）
(1) 実施内容 （参加費： 円）
月別参加者数（本人、家族、地域住民、スタッフ等の構成別人数：別紙添付可）
(2) 相談対応について
(3) 地域と交流、関係機関との連携について
【実施内容・月別開催状況について】
月／日 場所 参加者数（人） スタッフ （人）
内容 備考
本人 家族 地域 関係者
※関係者：ケアマネ・地域包括支援センター職員等 医療・保健・福祉関係者 ※スタッフ：認知症認定看護師、外部講師を含む。
【事業の振り返りと課題】
