別記様式１
ＦＡＸ
９６６－６
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動く環境教室実施要望書
環境 ンタ 職員によ 出前講
成 月 日
熊本県環境 ンタ 館長 様
団体名：
代表者氏名：
下記 学習会を行い す 動く環境教室事業要項第 条 規定に基 動
く環境教室 実施を要望し す
学習会名
日 時
成 月 日 曜日 時 分～ 時 分
※原則 し 学習会 時間 時間 す
会 場
会場名：
所在地：
TEL： FAX：
※分 範囲 記入し く い
連絡者
氏名：
TEL： FAX： 住所：〒
※電話番号 連絡を 番号を記入し く い
参加者
学習会参加者総数： 人 子 も 人 大人 人
う 体験者数 ＜児童 生徒 学 人 大人： 人＞
※体験者数 当日 実際に体験 人数を記入し く い
希望す
学習内容
学習内容 希望す 内容に○を け く い
※製作体験等 ０分程 レ チャ 後 製作体験等を行い す
◆製作体験等
ア ト 水生生物調査
ビ ト ップ 磯観察
化石レプ カ そ 他
万華鏡
紙漉
◆レ チャ 中心
水関係 関係
地球温暖化 そ 他 内容：
そ 他
※特記事項等 あ 記入し く い
● 環境 ンタ 記入欄
付
番号
団 体
種別
予定表
入 力
