[ 成 様式 ]
特 個人情報保護評価書 基礎項目評価書
特 個人情報保護評価書 基礎項目評価書
特 個人情報保護評価書 基礎項目評価書
特 個人情報保護評価書 基礎項目評価書
評価書番号
評価書番号
評価書番号
評価書番号 評価書名 評価書名 評価書名 評価書名
個人 プ イバシ 等 権利利益 保護 宣言
個人 個人 プ イバシ 等 プ イバシ 等 権利利益 権利利益 保護 保護 宣言 宣言
個人 プ イバシ 等 権利利益 保護 宣言
公表日
公表日 公表日
公表日
成 日
自立支援給付 支給 地域生活支援 業実施 関
務 基礎項目評価書
東御市 自立支援給付 支給 地域生活支援 業実施 関 務
け 特 個人情報ファイ 取扱い あた 特 個人情報ファイ
取扱い 個人 プ イバシ 等 権利利益 影響 及ぼ いこ
認識 特 個人情報 漏えいそ 他 態 発生させ スク 軽減さ
せ た 適切 措置 講 個人 プ イバシ 等 権利利益
保護 取 組 い こ 宣言
東御市長
特記 項
評価実施機関名
評価実施機関名 評価実施機関名
評価実施機関名
．特 個人情報ファイ 取扱い 関 問合せ ．特 ．特 個人情報ファイ個人情報ファイ 取扱い 関取扱い 関 問合せ問合せ ．特 個人情報ファイ 取扱い 関 問合せ 連絡先
．評価実施機関 け 担当部署 ．評価実施機関 ．評価実施機関 け 担当部署け 担当部署 ．評価実施機関 け 担当部署
番号法第 条第 号 表第
表第 け 情報提供 根拠 ： 項
表第 け 情報照会 根拠 ： 項
．特 個人情報 開示 訂 利用停 請求 ．特 ．特 個人情報個人情報 開示 訂開示 訂 利用停利用停 請求請求 ．特 個人情報 開示 訂 利用停 請求
請求先
法 根拠
健康福祉部福祉課 福祉課長 柳澤 利幸 ．他 評価実施機関
．他 ．他 評価実施機関評価実施機関 ．他 評価実施機関
東御市健康福祉部福祉課 長 県東御市鞍掛 番地 表
東御市健康福祉部福祉課 長 県東御市鞍掛 番地 表 ．特 個人情報ファイ 名
．特 ．特 個人情報ファイ個人情報ファイ 名名 ．特 個人情報ファイ 名
部署 所属長
) 実施 ．個人番号 利用
．個人番号 ．個人番号 利用利用 ．個人番号 利用
．情報提供ネットワ クシステ 情報連携 ．情報提供ネットワ クシステ ．情報提供ネットワ クシステ 情報連携情報連携 ．情報提供ネットワ クシステ 情報連携 法 根拠
実施 無
＜選択肢＞
) 未
[ 実施 ] ) 実施 い
関連情報
関連情報
関連情報
関連情報
．特 個人情報ファイ 取 扱う 務 ．特 ．特 個人情報ファイ個人情報ファイ 取 扱う取 扱う 務務 ．特 個人情報ファイ 取 扱う 務
務 名称
システ 名称 務 概要
障 い者 児 対 障害福祉法 自立支援給付 介護 訓練 サ ビス 提供 また 障 い者 児 対 相談 業 コ ュニケ ション 業 移動支援 業等 地域生活支援サ ビス 提供
自立支援給付 支給 地域生活支援 業実施 関 務
障害者自立支援システ 団体内統合 名システ 中間サ バ
身障更生台帳情報ファイ 知障更生台帳情報ファイ 精神保健手帳情報ファイ 難病情報ファイ
番号法第 条第 項 表第一 項
行政手続 け 特 個人 識 た 番号 利用等 関 法 表第一 主務省 務 命 第 条
特 個人情報ファイ 取扱者数 人 ＜選択肢＞
発生 人未満
い値 断結果 い値 断結果 い値 断結果 い値 断結果
い値 断結果
い値 断結果
い値 断結果
い値 断結果
基礎項目評価 実施 義務付け
基礎項目評価 実施 義務付け
基礎項目評価 実施 義務付け
基礎項目評価 実施 義務付け
い 時点 計数 ． 大 故
． ． 大大 故故 ． 大 故
過去 内 評価実施機関 い 特 個人 情報 関 大 故 発生 た
[ ] ＜選択肢＞) 発生あ ) 発生 成 日 時点
．取扱者数 ．取扱者数 ．取扱者数 ．取扱者数
い 時点 計数
[ ] ) 人 ) 人未満
評価対象 務 対象人数 何人
い値 断項目
い値 断項目
い値 断項目
い値 断項目
成 日 時点 [
．対象人数 ．対象人数 ．対象人数 ．対象人数
) 万人 万人未満 ) 万人
＜選択肢＞
) 人 万人未満 ) 万人 万人未満 ) 人未満 任意実施 ]
人 万人未満
変更箇所
変更箇所 変更箇所
変更箇所
変更日 変更日変更日
変更日 項目項目項目項目 変更前変更前変更前変更前 記載記載記載記載 変更変更変更変更 記載記載記載記載 提出時期提出時期提出時期提出時期 提出時期 係 説明提出時期 係 説明提出時期 係 説明提出時期 係 説明
成 日 所属長 福祉課長 小林哲 福祉課長 柳澤 利幸
