様式第４号（第４条関係）
広告物等表示（設置、改造）許可申請書
年 月 日
（申請先）東御市長
住 所 電話番号 氏 名 印
法人にあっては、主たる事務所 の所在
地及び名称並びに代表者の氏名 次のとおり広告物等を表示（設置、改造）することを許可してください。
表 示 ・ 設 置 場 所
都 市 計 画 区 域 都市計画区域 都市計画区域以外の区域 自 然 公 園 の 区 域 自然公園の区域 自然公園の区域以外の区域
広 告 物 等 の 規 模
・ 色 彩 等
地 色 の 彩 度
反 射 光 の あ る 素 材 の 有 無 有 無 動光・点滅照明・ネオン等の有無 有 無
屋 上 広 告 物 本 体 の 高 さ m
建築物の高さに 対する本体の高 さの割合
壁 面 広 告 物 表 示 面 積 合 計 m2
壁面面積に対す る表示面積の割 合
袖 看 板下 端 の 高 さ m
壁 面か らの 出幅 m 道 路 上 の 出 幅 m 地上に設置する
広告物等
高 さ m
表 示 面 積 合 計 m2
広 告 物 等 の 数 量
表 示 ・ 設 置 期 間 年 月 日から 年 月 日まで 管 理 者 又
は 管 理 予 定者
住 所
氏 名 電話番号
工 事 施 工 者
住 所
氏 名 電話番号
工 事 完 了 予 定 日 年 月 日 許可手数料
（NO ） 円
備考 １ 広告物等の規模・色彩等欄は、該当する部分のみ記入してください。
２ 地色の彩度、反射光のある素材の有無及び動向・点滅照明・ネオン等の有無欄は、都市計画
区域以外の区域又は自然公園の区域に表示し、又は設置する場合のみ記入してください。
（裏面をご覧下さい）
（添 付 書 類）
はり紙又ははり札以外の広告物等に係る申請の場合
１ 形状、寸法、材料、構造、意匠、色彩その他表示の方法の仕様書及び図面 ２ 表示し、又は設置しようとする場所の付近の見取図
３ 現況写真
はり紙又ははり札に係る申請の場合 はり紙又ははり札の現物又は見本
