様式第５号 第９条関係
成 月 日
城陽市長 様
請求者 住 所
氏 名 ㊞
電話番号
城陽市空き家バンク補助金交付請求書
月 日付け 第 号 交付決定 ありました 城陽市空 き家バンク補助金につい 下記 おり請求します
記
請 求 額 金 円
本補助金 下記口座に振り込まれますよう依頼します 城陽市会計管理者 様
振込先金融機関名
銀行 信用金庫 農協
支 店 名
本店 支店 出張所 預金種目・口座番号 普通・当座 Ｎｏ
フ リ ガ ナ
口 座 名 義
akiya.kouhu.seikyusyo
1
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