（別紙例１）
事件概要、鑑定経過等
鑑定依頼者 ○○○地方検察庁 検察官 ○○○○ 検事 鑑定依頼日 平成○○年○月 ○日
鑑定書作成日 平成○○年○月○日 被疑事実
起訴事実
被告人は、平成○年○月 ○日午後○○ 時○○ 分ころ、○○○○○したものである。
鑑定経過 （本人面接、心理テスト）
平成○○年 ○月 ○日 ○時○分～○時○分 ○○○病院 平成○○年 ○月 ○日 ○時○分～○時○分 ○○○病院 平成○○年 ○月 ○日 ○時○分～○時○分 ○○○病院 （医学的諸検査）
平成○○年 ○月 ○日 ○時○分～○時○分 ○○○病院 （家族面接）
平成○○年 ○月 ○日 ○時○分～○時○分 ○○○病院 ※記入欄の伸縮は自由に行ってください．
参考資料 ・ 検察庁より提供された「鑑定資料」一式 ・ ○○○○○
▲情報ごとに(a)(b)…などと符号をつけて、別の記入欄で情報源を明確にする場合に、その符号 を利用して引用するとよい。
▲「一件記録」「鑑定資料一式」といった包括的な表記のほか、本文中などでより具体的に特定し て引用したほうが適当であると思われる場合には、たとえば「乙○○号証」「○月○日○○の検察
官調書」などと記す。
（別紙例２）
診断に関する解説
診断名
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
※記入欄の伸縮は自由に行ってください．
上記診断の根拠等
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○。
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
○○○○○○○○○○○○○。○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○。○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
（記述する分量は任意）
（別紙例３）
家族歴、生活歴・既往歴等
家族歴
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
（記述する分量は任意）
※記入欄の伸縮は自由に行ってください．
生活歴・既往歴等
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○。
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
（別紙例４）
犯行前後の精神状態に関する要約
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○。
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
（記述する分量は任意）
（別紙例５）
検査所見等
■WAIS-IIIウェクスラー成人知能検査 【検査状況】
平成○○年 ○月 ○日に、鑑定人が実施した。○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○。
【結果】
言語性検査 評価点 動作性検査 評価点
単語 絵画完成
類似 符号
算数 積木模様
数唱 行列推理
知識 絵画配列
理解 （記号探し）
（語音整列） （組合せ）
言語性 動作性 全検査 言語理解 知覚統合 作動記憶 処理速度 評価点合計
ＩＱ／指数群
【説明】
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
（別紙例６）
面接所見の一部の要約
＜○○○○○○○○○○？＞
○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
＜○○○○○○○○○○？＞
○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
＜○○○○○○○○○○？＞
○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
＜○○○○○○○○○○？＞
○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
＜○○○○○○○○○○？＞
○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
＜○○○○○○○○○○？＞
○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
（平成○○年○月○日 第○○回面接より） ※記入欄の伸縮は自由に行ってください．
＜○○○○○○○○○○？＞
○○○○○○○○○○○○○○○○○○。 ＜○○○○○○○○○○？＞
○○○○○○○○○○○○○○○○○○。 ＜○○○○○○○○○○？＞
○○○○○○○○○○○○○○○○○○。 ＜○○○○○○○○○○？＞
○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
（平成○○年○月○日 第○○回面接より） ※記入欄の伸縮は自由に行ってください．
＜○○○○○○○○○○？＞
（別紙例７）
診断基準等
DSM-IV-TR
による○○○○○○障害の診断基準
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
Ａ． ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
Ｂ． ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
Ｃ． ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
Ｄ． ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
Ｅ． ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○。
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
（別紙例８）
犯行と精神障害の関係の整理のための着眼点
ａ
動機の了解可能 性 ／了解不能性○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○。
※記入欄の伸縮は自由に行ってください．
ｂ
犯行の計画性、突発性、偶発性、衝動性
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○。
※記入欄の伸縮は自由に行ってください．
ｃ
行為の意味・性質、反道徳性、違法性の
認識
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○。
※記入欄の伸縮は自由に行ってください．
ｄ
精神障害による免責の可能性の認識
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○。
※記入欄の伸縮は自由に行ってください．
ｅ
元来ないし平素の人格に対する犯行の異 質性／親和性
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
※記入欄の伸縮は自由に行ってください．
ｆ
犯行の一貫性・合目的性／非一貫性・非
合目的性
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
※記入欄の伸縮は自由に行ってください．
ｇ
犯行後の自己防御・危険回避的行動
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○。
※記入欄の伸縮は自由に行ってください．
ｈ
その他 ○○○○○○○○○○○。※記入欄の伸縮は自由に行ってください．
【使用上の注意】
※本別紙の利用にあたっては、必ず「責任能力に関する精神鑑定書手引き」を参照すること。
※鑑定書に別紙として添付するなどして使用する。
※７つの着眼点については、①項目間でその重要度は同等ではないこと、②各項目は独立しているわけではなく、項目間に重なり合うことがらもあ
