介
ネ
例
（
書
明
説
項
事
要
重
ト
ン
メ
ジ
マ
ア
ケ
防
予
護
介
び
よ
お
援
支
防
予
）
護
１ 事業所の概要 ．
運 称 法人の名 営
（ ） 業者 事
運 法人の所在地 営
運 法人の代表者 営
セ 称 ターの名 ン
（ ） 業所 事
セ ターの所在地 ン
事 号 者指定番 業
管 者 理
連 先 電 FAX ： ： 絡 話
サ ビス提供地域 ー
２ 事業所の職員体制 ．
職 人 種 数
管 者 名 理
保 等 名 師 健
社 等 名 福祉士 会
主 員 名 任介護支援専門
介 員 名 支援専門 護
事 員 名 職 務
３ 営業日および営業時間 ．
営 日 業
営 間 時 業
介 予防支援および 護
介 予防ケアマネジメントの内容 護
介 保険適用の有無 護
介 介 防 予防支援予 護 護
ケ アマネジメント
① 介 作の書画計援ス・支ビーサ防予成 護
利 用 者 の 心 身 の 状 況 等 を 勘 案 し て ， そ の う え で 利 用 す る サ ー ビ ス の 種 類 お よ び
① ～ ⑥ は ， 一 連 業 務 と し て 介 護 保 険 の 給 付 の 対 象
と るものです。 な
① ～ ⑥ は ， 一 連 業 務 と し て 地 域 支 援 事 業 の 給 付 の 対 象
内 容 ， 担 当 す る 者 等
を ・支るす成作を書画計援スビーサ防予護介ため。 定
② サ ビス事業者との連絡調整 ー
さ れ る よ う
事 他う行を供提の宜便ののそ整調絡連のと等者。 業
③ サ ビス実施状況の把握・評価 ー
Ｃは ケアマネジメントく） （ 除
更 ， サ ー ビ ス 事
業 のう行を供提の宜便他のそ整調絡連のと等。 者
④ 給 管理 付
ケアマネジメントＣは除く） （
サ ー ビ ス 事
業 必るす成作を類書な要にめたう払支を金料へ。 者
⑤ 要 援認定の申請に係る援助 支
被 保 険 者 の 要 支 援 認 定 に 係 る 申 請
に まう行を力協な要，必え踏を思意の者用，利てい。 つ
⑥ 相 業務 談
５ 利用料およびその他費用 ．
い 場 合 は ， 事 業 所 へ 料 金 を お 支 払 い い た だ き ま す 。 こ の 場 合 ， 事 業 所 が 発 行 す る 「
サ さだくと，払い戻しれいることがありますたて。をビス提供証明書」函し館市の窓口へ提出 ー
６ 当法人の運営方針 ．
７ 緊急時の対応について ．
利 用 者 の 病 状 が 急 変 し た 場 合 そ の
他 要絡をとるなど必なに措置を講じます連族。か要な場合は，速やに家主治医や利用者の 必
８ 事故発生時の対応について ．
事 故 が 発 生 し た 場 合 は ， 速 や か に
主 函を講じ，速やかに館措市に報告します置な。族医や利用者の家に要連絡をとるなど必 治
【 】 地域包括支援センター
函 館市地域包括支援ｾﾝ
ﾀ ｰ
○○
所 地 在
電 番号 話
FAX
番 号
受 時間 付
【 町 の窓口 市 村 】
函 市保健福祉 館
部
高 福 齢 祉 課
所 地 函 市 在 館
東
雲 町 ４番１３号
電 (0138)21-3025 番号 話
FAX
番 (0138)26-5936 号
受 月 時間 付
～ 祝 日を 金 祭 除 く ） 8:45～17:30（
【
公 的 団 体の窓 口 】
北 海 道
国 健 民
康 体連合会 保険 団
所 地 札 市 在 幌
中
央 ２ 区 南 条西 １４丁目
国
保 階 会 館６
電 (011)231-5175 番号 話
FAX
番 (011)233-2178 号
受 月 時間 付
～ 祝 日を 金 祭 除 く ） 9:00～17:00（
１
０ 託委 先 ． 宅居 業事援支護介所 介 護 書ビ予防サース画・支援計成作案原
運 称 法人の名 営
事 称 所の名 業
事 地 所の所在 業
事 号 者指定番 業
管 者 理
連 先 電 FAX ： ： 絡 話
サ ビス提供地域 ー
介 ケかかにトンメジネマア防予護介びよお援支防予る 護
契
約 の 締結 にあたり，
上
記 の たしましたい明を説項事要重りおと。
平 年 日 成 月
事業所
○○ 包 ータンセ援支括域事市館函 名所業地
説 者 明
介
護
予
防
支 契約 の びメおよる係にトンジ介ネアケ防予護マ 援
締
結 にあたり， 受を明説おりとの記 ました。 上 け
利 者 用
氏 印 名
署
