様 (第 ) 号の八二第条の四の五関係 式 八
( 第 ) 面 １
産 廃棄物処理計画書 業
年 月 日
福 市長 島
提 者 出
住 所
氏 名
(法 ) にび名氏の者表代及あ名、はてっ称 人
電 号番 話
廃 12 条 産定に基づき、業の廃棄物の減量その規９項掃物の処理及び清に関する法律第他 棄 第
そ しすまし出提、でのた成作を画計るす関に理処。 の
事 称 場の名 業
事 地 場の所在 業
計 間 期 画
当 て事るす関に業事るいっ行に現ていおに場業事項 該
①事 類 の種 業
②事 模 の規 業
③従 数 員 業
④ 産 業 廃 棄 物 の
( 日 ) 工業規格 Ａ列４番 本
( 第 ) 面 ２
産 管 事るす関に制体る係に理処の物棄廃項 業 理
（ 理体制図） 管
産 抑事るす関に制の出排の物棄廃項 業
①現 【 度 】績実） 年 （度年 状 前
産 業廃棄物の種類
排 量 ｔ ｔ 出
（ れまでに実施した取組） こ
②計 【 標】 画 目
産 業廃棄物の種類
排 量 ｔ ｔ 出
（ 後実施する予定の取組） 今
①現 （ 種組取るす関に別分び及類物の棄廃業産るいてし別） 状 分
②計 （ 組取るす関に別分び及類種の棄物廃業産の定予るす別分後） 画 今
（ ３面） 第
自 生事るす関に用利再の物棄廃業産う行項 ら
①現 【 績実）度年 （度年】 状 前
産 業廃棄物の種類
自 た ら再生利用を行っ
産 量 廃棄物の 業
ｔ ｔ
（ れまでに実施した取組） こ
②計 【 標】 画 目
産 業廃棄物の種類
自 ら再生利用を行う
産 量 廃棄物の 業
ｔ ｔ
（ 後実施する予定の取組） 今
自 間事るす関に理処中の物棄廃業産う行項 ら
①現 【 】績実）度年 （度年 状 前
産 業廃棄物の種類
自 ら熱回収を行った
産 量 廃棄物の 業
ｔ ｔ
自 た ら中間処理により減量し
産 量 廃棄物の 業
ｔ ｔ
（ れまでに実施した取組） こ
産 業廃棄物の種類
自 ら熱回収を行う
産 量 廃棄物の 業
ｔ ｔ
自 る ら中間処理により減量す
産 量 廃棄物の 業
ｔ ｔ
（ 後実施する予定の取組） 今
（ ４面） 第
自 は事るす関に分処入投洋海又分処立埋の物棄廃業産う行項 ら
①現 【 績実）度年 （度年】 状 前
産 業廃棄物の種類
自 ら埋立処分又は
海 た 洋投入処分を行っ
産 量 廃棄物の 業
ｔ ｔ
（ れまでに実施した取組） こ
②計 【 標】 画 目
産 業廃棄物の種類
自 ら埋立処分又は
海 洋投入処分を行う
産 量 廃棄物の 業
ｔ ｔ
（ 後実施する予定の取組） 今
産 委事るす関に託の理処の物棄廃項 業
①現 【 績実）度年 （度年】 状 前
産 業廃棄物の種類
全 量 ｔ ｔ 理委託 処
優
良 認定処理業者への
処 量 委託 理
再
生 利用業者への
処 量 委託 理
ｔ ｔ
認 定熱回収業者へ
の処 量 委託 理
ｔ ｔ
認 定 熱 回 収 業 者 以 外 の 熱
回 収を行う業者への
処 量 委託 理
ｔ ｔ
（ れまでに実施した取組） こ
（ ５面） 第
②計 【 標】 画 目
産 業廃棄物の種類
全 量 ｔ ｔ 理委託 処
優 良認定処理業者への
処 量 委託 理
ｔ ｔ
再 の 生利用業者へ
処 量 委託 理
ｔ ｔ
認 の 定熱回収業者へ
処 量 委託 理
認 定 熱 回 収 業 者 以 外
の 熱回収を行う業者への
処 量 委託 理
ｔ ｔ
（ 後実施する予定の取組） 今
（ ６面） 第
備 考
１ 1,000ト １業場ごとに枚の作成すること事以上棄年度の産業廃物 前の発生量が。 ン
２ 30日 該にとこるす出提で年当月６の度。 ま
３
に項」の欄は、以下従るって記入すること事す。て当該事業場におい現関に行っている事業に 「
(1)① 欄 のとこるす入記を分区分類業産準標本日、は。 に
(2)②
欄
に
は
、
製
造
業
の
場
合
に
お
け
る
製
造
品
出
額
（
前
年
度
実
績
）
、
建
設
業
の
場
合
に
お
け
る
元
請
完
成
工
事
（
前
年
度
実
績
）
、
医
療
機
関
の
場
合
に
お
け
る
病
床 のるような前年度実分績を記入することかが。等（前年度末時点）の模業種に応じ事業規 数
(3)④
欄
に
は
、
該
事
業
場
に
お
い
て
生
ず
る
産
業
廃
棄
物
に
つ
い
て
の
発
生
か
ら
終
処
分
が
終
了
す
る
ま
で む委託の内容を含。は）を記入すること、合。（一連の処理の工程当場該処理を委託する の
４
「
自
ら
行
う
産
業
廃
棄
物
の
中
間
処
に
関
す
る
事
項
」
の
欄
に
は
、
産
業
廃
棄
物
の
種
類
ご
と
に
、
自
中
間
処
理
を
行
う
に
際
し
て
熱
回
収
を
行
っ
た
場
合
に
お
け
る
熱
収
を
行
っ
た
産
業
廃
棄
物
の
量
と
、
自
ら
中
間
処 びの実績、目標及取年組を記入すること度前。てを行うことによっ減、量した量について 理
５
「
産
業
廃
物
の
処
理
の
委
託
に
関
す
る
事
項
」
の
欄
に
は
、
産
業
廃
棄
物
の
類
ご
と
に
、
全
処
理
委
託
量
を
記
入
す
る
ほ
か す理及び清掃に関るの法律施行令第６条処物の優その内数として、良棄認定処理業者（廃 、
11
第
２
号
に
該
当
る
者
）
へ
の
処
理
委
託
量
、
処 及（廃棄物の処理び置清掃に関する法律者設第委業者への再生利用託設量、認定熱回収施 理
15
条
の
３
の
３
第
１
項
の
認
定
を
け
た
者
）
で
あ
る
処
理
業
者
へ
の
焼
却
処
理
委
託
量
及
び
認
定
熱
収
施
設
設
置
者
以
外
の
熱
回
収
を
行
っ び度実績、目標及取前組を記入すること年、。焼いる処理業者への却て処理委託量につい て
６
そ
れ
ぞ
れ
の
欄
に
記
す
べ
き
事
項
の
全
て
を
記
入
す
る
こ
と
が
で
き
な
い
と
き
は
、
当
欄
に
「
別
紙
の
と
お
り
」
と
記
入
し
、
当
該
欄
に
記
入
す
べ
き
内
を
記
入
し
た
別
紙
を
添
付
す
る
こ
と
。
ま
た
、
産
業
廃
棄
物
の
種
が
３
以
上
あ
る
と
き
は
、
前
年
度
実
績
及
び
目
標
の
欄
に
「
別
紙
と
お
り
」
と
記
入
し
、
当
該
欄
に
記
入
す
べ
き
内
容
を
記
入
し
た
紙
を
添 「がないときは、―事」を記入すること項き。そすること。また、れべぞれの欄に記入す 付
