下水道接続促進補助金交付申請書 (様式第1号) 下水道接続工事助成制度 安曇野市公式ホームページ

様式第１号（第４条関係）

下水道接続促進補助金交付申請書

　　年　　月　　日　　

（宛先）　安曇野市長

申請者　住　所　　　　　　　

氏　名　　　　　　　㊞

年度において下水道接続促進補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。

１　交付申請額　　　　　　円

２　排水設備工事完了予定日　　　　　　年　　　月　　　日

３　世帯員数　　　　　　人

４　添付書類等

（１）工事内容及び工事金額の分かる見積書又は設計書等の書類 （２）世帯員全員の最新の住民税課税証明書

　（３）下記に同意できる場合はチェック を入れてください。　　☑

□

＊補助金の交付を受けるにあたり、審査に必要な資料として、市税等の納税に関する資料 の閲覧について同意します。

＊閲覧することに同意できない場合は、市税等に未納額のないことの証明書を添付してくださ い。

（４）その他市長が必要と認める書類

上下水道料金及び下水道等に係る受益者負担金及び分担金を滞納した場合は、補助金を返還しま す。

要綱第 10 条の規定により補助金等の返還を命ぜられたときは、納期日までに納付します。

額（その一部を納付した場合におけるその後の期間については、既に納付した額を控除した額）につき年