平成 年 月 日 第３号様式（表）（第７条）
妊婦健康診査費用助成金交付申請書
府中市長
住 所
申請者 氏 名 ㊞
妊婦との続柄
妊婦健康診査費用助成金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。 なお、この申請に係る審査に当たり、公簿を確認することに同意します。
妊婦の氏名 生年月日
昭和・平成
年 月 日 住 所
府中市
電話 出産日又は
最終受診日
平成 年 月 日
□ 出産日 □ 最終受診日 申 請 理 由
□ 都外医療機関で受診したため □ 助産所等で受診したため
そ の 他
第３号様式（裏）（第７条）
回 数 受 診 日
受診した都道府県及び 受診機関
実 際 の 支 払 額
助成額
未使
用受
診票
都道府県 受 診 機 関
１ 回 目 年 月 日
２ 回 目 年 月 日
３ 回 目 年 月 日
４ 回 目 年 月 日
５ 回 目 年 月 日
６ 回 目 年 月 日
７ 回 目 年 月 日
８ 回 目 年 月 日 ９ 回 目 年 月 日
10 回 目 年 月 日
11 回 目 年 月 日
12 回 目 年 月 日
13 回 目 年 月 日
14 回 目 年 月 日
子宮頸がん 年 月 日
超 音 波 年 月 日
