様式第 1号（第 2条関係）
定住促進住宅入居申込書
年 月 日 受付番号
（あて先）登米市長
登米市定住促進住宅に入居したいので関係書類を添えて申し込みます。
住 所 入居申込者 氏 名 ㊞ 電話番号
（フリガナ）
氏 名
入居申
込者と
の続柄
生年月
日
職 業 勤務先の名称
及び電話番号
収入金額
（円）
本人
合 計
収 入 欄 総年収額 円 ／ 12 月 円
入居希望住宅名 定住促進住宅 間取り ３ＤＫ ・ ２ＤＫ 階 号棟 号室 申込みの理由
（具体的にご記入 下さい。）
受 理
誓 約 書
登米市長（あて）
私は、登米市 定住促進住宅の入居申込みに当たり、次の事項について誓約します。 １ 私及び同居しようとする親族は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成
３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）ではな いこと。
２ 暴力団員であるか否かのため宮城県警察本部へ照会がなされることに同意すること。 ３ この申込書に記入した事項は、すべて事実に相違ないこと。
４ この申込書に虚偽の事項を記載した場合は、入居決定取消処分等をされても異議申立をしな いこと。
年 月 日
申込者 住所
氏 名 ㊞
添付書類
・所得を証する書類（所得証明書、源泉徴収票又は雇用主の発行する雇用証明書） ・住民票（申込者並びに同居予定者全員分）
