消防団員異動報告書
記入要領
ょ 消防団員異動報告書
団員名簿を
表彰
各種報告
債権者登録
団員報酬ン費用弁償ン退職報償金
等
基礎資料
るた
記
要領
基
い
作成
さい
記入内容
疑問
生
た場合
小千谷市消防本部総務課
問い合わ
さい
ょ
ょ ょ ょ ょ ょ ょ ょ ょ ょ ょ ょ ょ ょ ょ ょ
ンゆう ょ銀行(支店コヴチ３桁) ょ ょ ょ
提出日 成 月 日
提 出 区 分
※受理 月日 現 所 属 成ょょょ ょょょ月ょょょ日 現 階 級 新 所 属 新 階 級 フ モ ガ ヂ
氏 名
生ょょ ょょ月ょょ日 月
〒 － 小千谷市
電ょょ 番ょょ号 ? － 携帯 － 勤ょ務ょ ょ名ょ称
勤ょ務ょ ょ住ょ所
勤務 電 番号 ? － － 農 業 林 業 漁 業 鉱 業
運輸ン通信業 不動産業 サヴビス業 国家公務員 地方公務員
被用者 ある業主
被用者
い業主 役 員 そ
入 団
支店
口ょょ座ょょ番ょょ号 普 通 № フ ょモょょガ ヂ
口ょょ座ょょ名ょょ義 団ょ員ょ本ょ人
家族従業者 就 業ょょ形ょょ態 被用者
職 種
ン 事務 省力 た 振込 金融機関 記い れ 金融機関を〇 指定 さい ょ 口座 い場合 開設され よう 願いいた
自ょょ宅ょょ住ょょ所
電気ンガスン熱供給ン水道業 卸売ン小売ン飲食店
自営業者 そ
建設業 製造業
ン 自営業者 自営業 〇印を付 名称 ある場合 勤務 名称欄 記入 さい
ょン第四銀行東小千谷支店
ょン大 銀行小千谷支店 振込 金融機関
ょン第四銀行小千谷支店
ょン 越銀行小千谷支店 ょン 越銀行片貝支店
ょン新潟県労働金庫小千谷支店
報酬・費用弁償及び退職報償金振込先個人 座
ょン新潟県信用組合小千谷支店
ょン長岡信用金庫小千谷支店 ょン越後 や農協 ン 職種欄及び就業形態欄 当 る を〇 囲ん さい
金融ン保険業
消防団 在籍期間 月 日～ 月 日
ン 再入団者 記入 さい
家庭内職者 分類不能 そ
※職業構成ン就業形態 区分 難 い場合 よう 企業等 よう 事を いる をこ 欄 記入 さい
通称名
自営業 昭和ン 成
世帯主名
日
－ 入団ょンょ再入団ょンょ昇任ょンょ降任ょンょ異動ょンょ退団ょンょ変更 消 防 団 員 異 動 報 告 書
団長ン副団長ン分団長ン副分団長ン部長ン班長ン団員
団本部ンメッパ隊ン女性部ン方面隊長 部方面隊ン分団 第 分団第 部･特消
団長ン副団長ン分団長ン副分団長ン部長ン班長ン団員
団本部ンメッパ隊ン女性部ン方面隊長 部方面隊ン分団 第 分団第 部･特消
提出日
総務課 提出 る日を記入し さい
提出 分
当 分 〇 を記入し さい
入団・再入団
新入団及び再入団 場
昇任・降任
階級 変更 ある場
異動
所属を異動 る場
◎住所変更 伴う 分団又 部へ 異動
◎特 消防団員へ 異動
◎団本部(本部員・メッパ隊員)へ 異動
退団
消防団を退職 る場
変更
出書 内容 変更 ある場
◎住所 変更 ◎電 番号 変更 ◎勤務先 変更 ◎振込 座 変更 現所属・現階級
提出日現在 所属及び階級を記
入し
さい
新所属・新階級
新入団員及び所属・階
級 変わる団員
新しい所属及び階級を
記入し さい 変更
い場 記入 必
要 あり ん
氏名・フモガナ
表彰及び 座登録
要 ある 住民票
基 寧 正確
記入し さい
生 月日・ 齢
齢 提出日 満
齢を記入し さい
電 番号
自宅 加入電 無い
場 を含 携帯電
番号を記入し 差し
支え い時 携帯番号
を記入し さい
勤務先名称
自営業者 自営業 〇
を付し 名称 ある
場 名称 記入し
さい
職種・就業形態
※ 分 難しい場 欄 文章 しく記入し く さい 担当課 断し 分し
就業形態 い 記を参照し さい
被用者
会社員 工員 務員 団体職員 個人商店 従業員 住 込 家 手伝い
日雇い 臨時雇い等 会社 団体 個人や官 庁 雇用され いる人 役員
い者
自営業者(被用者 ある業主)
個人経営 商店主 工場主 農業主等 業主や開業 弁護士等 被用者 い
る者
自営業者(被用者 い業主)
個人経営 商店主 工場主 農業主等 業主や開業 弁護士 著 家 家政
婦等 個人又 家族 け 業を営ん いる者
家族従業者
農業や個人商店等 農 や店 を手伝 いる者
そ (役員)
会社 社長 取締役 監査役 団体 理 監 団や 業団 総裁 理
監 等 役員 ある者
そ (家庭内職者)
家庭内 賃 (家庭内職)をし いる者
そ (そ )
職業 就い い い者又 専業主婦等
報酬・費用弁償及び退職報償金振込先個人 座
振込先金融機関 指定 干0 ヶ所 ら本人名義
座を選定(開設)し さい 出
座 安易 変更し いよう 願いい し
座番号 間違い 無いよう正確 記入
し さい
自宅住所・郵便番号
住所 住民票 基 郵便番号 併 記入し
さい 特 次 住所を持 団員 通称名を必 記入し
さい
大字東 谷
高畑 打越 滝谷 茶 藤田沢 水
大字西 谷
水 村 俣 入 打越
大字薭生(大字 片貝)
薭生 山寺 元中子 信濃町 木津 津山町 木津大
原 高梨町
高梨 辺
大字小栗山
寺沢 朝日 小栗山 中山
大字南荷頃
荷頃 岩間木 首沢 蘭木
大字塩谷
塩谷 十
真人町
石名坂 中山 本村 源藤山 万 沢 栗山
市之沢 山新田 若栃 北山 芹久保 孫四郎 芋坂
時之島 大字池ケ原
池ケ原 田
大字塩殿
塩殿 坪 ノ木 細島
大字川
川 本田 川 新田 真皿 内ケ巻 戸 冬
大字岩沢
大崩 池ノ 岩山 山谷 桂 旧第 旧町中
市ノ 池ノ又 田代 小土山 外之沢
片貝町
山 之町 町裏 茶畑 之町 鴻巣 池津 表
之町 稲場 敷 新 敷 四之町 高見 之町
