許可権者用
許 可 申 請 書
平成 年 月 日 府 中 市 長
申請者 住所 氏名 印
法人である場合においては、氏名は、その法人 の名称及び代表者の氏名を記載すること。
土地区画整理法第７６条第１項の許可を受けたいので、下記により申請します。
記
１ 建築物の敷地の位置 従前地・仮換地
２ 建 築 物 の 構 造
３ 建 築 行 為 の 種 別 新築 ・ 増築 ・ 改築 ・ その他（ ）
４ 敷地面積 ㎡ 建築面積 ㎡ 延べ面積 ㎡
５ 工事着手予定年月日 平 成 年 月 日 工事完了予定年月日 平 成 年 月 日 事 業 の 種 別 土地区画整理事業
記
載
欄
件 名 土地区画整理法第７６条第１項の許可について 分類番号 ６－３－８－５ 起 案 日 平成 年 月 日 保存期間 長 1 0 ５ ３ １ 収 受 日 平成 年 月 日 決 定 日 平成 年 月 日
あ て 先 発 信 者
本件については、土地区画整理法第７６条 の規定に基づき許可する。
起 案 係 長 課長補佐 課 長 公印照合・押印
復 命 欄
条 件 欄
文書の取扱い
その他の必要な事項
受 付 欄
文書管理責任者
