[ 成 様式 ]
特
個人情報保護評価書
基礎項目評価書
評価書番号
評価書名
20
期高齢者医療資格管理
務
基礎項目評価
書
個人
プ
イバシ
等
権利利益
保護
宣言
清須市
期高齢者医療資格管理
務
特
個人情
報ファイ
扱い
あた
特
個人情報ファイ
扱い
個人
プ
イバシ
等
権利利益
影響
及ぼ
い
認識
特
個人情
報
漏えいそ
他
態
発生させ
スク
軽減させ
た
適切
措
置
講
個人
プ
イバシ
等
権利利益
保護
組
い
宣言
公表日
成
日
特記 項
評価実施機
名
) 実施 い
清須市 総務部 防災行政課
愛知県清須市須ケ口 番地 問い合わせ先電話番号
特 個人情報ファイ 扱い 問合せ
連絡先
清須市 市民環境部 保険 金課 愛知県清須市須ケ口 番地 問い合わせ先電話番号
]
特 個人情報 開示 訂 利用停 請求
請求先
愛知県 期高齢者医療広域連合 他 評価実施機
法 根拠
評価実施機 担当部署
番号法第 条第 号 特 個人情報 提供 制限
情報照会 根拠 番号法 表第 項
情報提供 根拠 番号法 表第 項
市民環境部 保険 金課
市民環境部次長兼保険 金課長 石川 夫 特 個人情報ファイ 名
部署 所属長
) 実施 被保険者台帳情報ファイ
期高齢者医療 連情報ファイ
個人番号 利用
情報提供ネットワ クシステム 情報連携 法 根拠
番号法第 条第 項 表第一 項
行政手続 特 個人 識 た 番号 利用等 法 表第一 主務省 務 命 成 内 府 総務省 第 号 第 条
実施 無
＜選択肢＞
) 未 実施
[
連情報
特 個人情報ファイ 扱う 務
務 名称 期高齢者医療資格管理 務
システム 名称
愛知県 期高齢者医療広域連合標準システム 期高齢者医療システム
団体内統合 名システム 中間サ バ
高齢者 医療 確保 法 昭和 法 第 号 基 資格管理 各種申請書 届出書 理 被保険者証等 発行及び保険料 賦課管理 実施 い
本 務 特 個人情報ファイ 務 使用 い
被保険者 係 申請等 申請 届出又 申出 いう 理 そ 申請等 係 実 い 審 査又 そ 申請等 対 応答 務
被保険者証 被保険者資格証明書 特 疾病療養 療証又 限度額適用 標準負担額減額認 証 務 掲 除く
一部負担金 係 措置 務 一時差 務
特 個人情報ファイ 扱者数 人
＜選択肢＞ ＜選択肢＞
) 人 万人未満 ) 万人 万人未満 ) 人未満 任意実施 評価対象 務 対象人数 何人
い値
断項目
[
対象人数
) 万人 万人未満 ) 万人
) 人 ) 人未満
] ]
万人 万人未満
い値 断結果
い値
断結果
基礎項目評価
実施
義務付
い 時点 計数 成 日 時点 重大 故
過去 内 評価実施機 い 特 個人 情報 重大 故 発生 た
[ 発生
) 発生 ) 発生あ
] ＜選択肢＞ 成 日 時点
扱者数
い 時点 計数
人未満
