人生
最終段階
受けたい医療と
メッセージノート
～あ た 想い 寄り添うため ～
名前
熊 市
人 人 い充実 人生 生
幸 い う
う 生活 誰 死 訪
亡 話 縁起 い
元気 普段 生活 い い遠
元気 時 自 人生
振 返 何 大 う 生 い い
人生 最期 う 迎え 儀 う 欲 い
家族 身近 人 話 合 考え 大 い
う
人生 中 安 あ
病気 時 護 必要 時 う い 人
う
う 時 い う 困 い
う 事前 考え 家族 話 いう願い 作成
遺言書 う 法的 拘束力 あ あ 想い 必 う 限 時間 あ 時
人生 振 返 悔い 生 う 自 想い
い 無駄 い
～ 宅療養患者等 救急 療等 関 検討会～
事例 本人の想いを家族や医療･介護関係者 共有 た事例
T さん 歳 男性 肺がん末期の方 す
Ｔ 病院 勧 剤治療 受け い 選択 し 自宅 療養 続け い し 介護者 妻
す 妻 サ ートす 訪問診療 訪問看護 訪問薬剤師 福祉用具 ンタ 在宅サービス 利 用し 関わ 持 スタッフ全員 本人 意思 確認
い し 本人 希望通 最後 痛 緩和
ケア 満足 最期 迎え し
本人 希望 え 妻 満足 結
果 う す 点線内 在宅療養 利用し い サービス 内容
訪問診療: 1回訪問 病状 変 時 電話 相談 往診
訪問看護: 3回訪問 安 時 電話 相談 緊急訪問
訪問薬剤師: 1回 麻薬 含 薬 指 相談
福祉用 : ンタ 電動 ッ 瘡予防 ッ 護 車椅子
購入 タ
訪問入浴： 2回自宅 簡易浴槽 持参 寝 入浴支援
事例 本人の想い 共有さ ず納得 最期 ら った事例
Ｕさん 歳 男性 慢性閉塞性肺疾患 在宅酸素5ℓ/分 の方 す
吸機能 下し 自宅 最期 迎え い 希望 あ 介護す 妻 別居し い 子供 そ
い し 転倒 繰 返し い し 在宅 サービス 整い 定し 生活 送 い う す し し 遠く 親戚 帰 際 転倒し 家族
そ 対応 慣 い し 親戚 救急車 し い し 救急病院 運 後 そ 入院 結局自宅
最期 迎え せ し し 本人 意思 書 い 文書 あ 前 親戚 伝え 納得 せ
い 家族 悔や い す
訪問診療:隔 訪問 病状 変 時 電話 相談 往診
訪問看護: 1回訪問 安 時 電話 相談 緊急訪問
訪問 : 2回訪問 機能訓練
訪問 護: 2回 自宅風呂場 入浴 助
福祉用 : ンタ 電動 ッ 四 杖 車椅子
購入 ャワ チ タ
住宅改修:手 設置 段差解消 交換
人生 最終段 療 言わ い
事例 本人 代わっ 、家族 選択を迫ら た事例
Ｓさん ０歳 女性 認知症 ２歳の娘さんが介護し います
親 状 次第 化し 娘 医師
延 治療 うす 尋 し
親 全くそういう話 し
娘 し い
現段階 親 意思 確認 状 あ せ 娘 弟 相談し 気 時 親 言動や性格 い い 思い 起 し考え し そし 親
延 治療 望 い 違い い 考え 延 治療 し い いう決断 し し
そ 数日後 親 亡く し 娘 本当 一人 い し
後日 遺品 中 し 時 延 治療 一 し い ほ しい いう 親 出 し そ 見 時
や 表情 見え し
事例 本人の想い 変化し、事前指定書を書 直した事例
Ｏさん 歳 男性 神経難病の方 す
当初 人工 吸器 け く い 意思 前指定書 そ う 書い い し し し 一日 長く生 ほしい いう 家族 強い想い 孫 成長 見 い
自 気持 変化 前指定書 書 直 し 前 延 治療 い 家族
含 十 話し合う 現在
人工 吸器 胃 う け 日 穏や 過 い す
う 人生 最終段 療 自
周 大 人 気持 右 い 互い悔い
◆ 目 記入 必要 あ 記入 番 決
書 い 目 書 い
◆人 考え 状況 変わ 時折見直 書 足 う
◆書 内容 い あ 家族 周 人 伝え
大
◆ 紙 人生 最終段 い 療 私 想い 記
入後 時 保険証等 緒 い所
保管 う
目次
わ
自己紹 1
わ 歩 振 返 2
わ 大 人 3
い 療機関 4
病気 使 い い薬 6 世話 い 人 い 7
過 い場所 人生 最期 迎え い場所 人生 最期 食 い 時 人生 最終段 い 療 8
わ 人生 終わ … 14
ッセ 伝え い 15
役立 情報 サ 17
1
わ
自己紹
氏
生 月日
性 男性 女性
住所
電話番号
携 電話
備考 前 来 出生地 思い入 あ 土地
2
わ 歩 振 返
学校 事 家族
月 才頃
月 才頃
月 才頃
月 才頃
月 才頃
月 才頃
月 才頃
月 才頃
月 才頃
月 才頃
特技 資格
3
わ 大 人
前 関 自 書い う
記入例
わ し
父：熊一 ： 本 子
熊男
：城
長女：桜
：湧 妹：杏
：椿
ペット
犬
わ し
父：熊男
父：峰男
親友
大西
Ｈ23.3～ 娘 譲渡
4
い 療機関 歯科 薬 含
療機関 診科
担当 電話番号
病 い 治
療
緊急時 伝え 方
いい 言わ い
薬 あ
紙 人生 最終段 い 療 私 想い 保険証 薬手帳等 普段 保管 場所 決 い
5
う
病気 時
真 先 相談 い 者
予防 含 普段 気軽
何 相談 関 築い 大
◆ 方 良い理
○自 家族 含 健康診断 結果 日常 健康管理 い 相談
○詳 い検査 高 療 必要 診断 場合 適 療機関 専門 紹 え
○必要 応 訪問診療 訪問看護 護サ 訪問薬剤 師 相談窓口 い え
○ 護保険 利用 認定調査 適 主治 意見書 書い え
○専門 診療 入院 必要 場合 紹
診 手間 時間 節約 適 療
◆ 選 ン ◆
□健康 時 健康診断 結果 日常 健康管理 い 相談
話 聞い 者
□病気 治療法 薬 い 明
者
□病状 応 専門 療機関 情報 紹 者
□ 護保険 利用 必要 時 適 主治 意見書 書い ャ 訪問看護師 う 付 合
者
6
病気 使 い い薬
診断 あ 病気
□高血 歳 □糖 病 歳 □脳疾患 歳
□心臓病 歳 □肝疾患 歳 □腎疾患 歳
□悪性腫瘍 歳 □血液疾患 歳 □ チ 歳
□骨粗 う症 歳
□
原因
症状
使 い い薬
世話 い 人
療 福祉機関等 電話番号
緊急対応 病院
薬
訪問看護 ョン
え あ
7
い
過 い場所
自宅 老人 家族 家
理 あ 書 い
入居 い老人 等 決 い 書 い
人生 最期 迎え い場所
自宅 病院 老人 い
人生 最期 食 い
8
時 人生 最終段 い 療
最近 自 い最期 時 迎え い 考え 人 増え
厳死 穏死 終活 ン ン い 言葉
耳 機会 増え
あ あ 家族 い 終わ い う
時 先生 任 人生 最期 時 師 委
最期 時 人 人生 あ 人 生 方
想 限 師任
時 う 迎え い 自 考え う
次 人生 最終段 療処置 延 治療
(※) い 紹 い い 処置 症状 回復
行わ い 治療 始 中 難 い
あ
い いう時 自 意思 伝え い あ
元気 時 延 治療 い 知 人生 最終段 う
過 い 家族 大 人 話 合 大
(※)延 治療 病状 衰弱 治療回復 見込
死 迎え 段 い い 技術 生 維持 療
永 え い 願い 実現 中 自 い最期
迎え 延 治療 後
わ 良 … 思わ 患者 家族 い
い
時 延 治療 望 望 い あ 希望
選択 あ え 痛 ほ い等
ノート 付い い 別紙 人生 最終段階 受け い医療 私 想い 記入し
く い 医療 関す 希望 状況 変わ やすい す 時 見直し
書 足し し し う
9
◆ 吸
器械 人 吸
気管 管 入 器械 自動的 吸 方法
欲 い 欲 い
紙 チ ッ い
※気管挿管 う
チュ 口 鼻 気管 入
人 吸器 薬 苦痛 和
処置
緊急 行わ 行 長い期 間 人 吸 行う 気管 開 行わ
※気管 開 い
～ 間 超え 長 人 吸器 必要 場合 所麻酔 施
開 気管 穴 作 管 入 人 吸器
人 吸器 装着 自力 吸 生
続 う 吸 力 回復
時的使用 装着 活動 患者 非常
大
回復 見込 い場合 装着 う い
検討 必要 い 装着
支え い 行 犯罪 問わ
ノート 付い い 別紙 人生 最終段階 受け い医療 私 想い 記入し
く い 医療 関す 希望 状況 変わ やすい す 時 見直し
書 足し し し う
10
◆ 心臓
心肺蘇生 い い
心臓 ッサ カ ンタ ョッ
欲 い 欲 い
紙 チ ッ い
※心臓 ッサ
心臓 拍動 停 い 場合 胸 あ 胸骨 迫 心臓 血液
出 拍動 再開 方法
療機関 心臓 拍動 再開 薬 時 使わ
※カ ンタ ョッ 電気 ョッ 電気 流 整脈 整脈 回復
方法 いい 心臓 う 電
極 皮膚 付 短時間 大 い電流 流 緊急 場合 般 市民 使
用 う 自動 Ａ い
う機器 あ 心臓 ッサ カ ン タ ョッ 組 合わ 行わ
◆ 口 食
自然 い いいえ
紙 チ ッ い
滴 水 補給
梢 血管 滴 水 補給
十 栄養 補給
欲 い 欲 い
ノート 付い い 別紙 人生 最終段階 受け い医療 私 想い 記入し
く い 医療 関す 希望 状況 変わ やすい す 時 見直し
書 足し し し う
11
特 滴 栄養補給
大 血管 通 水 栄養 補給 特 処置 必要 長期 使用 刺 口 感染等 注意 必要
欲 い 欲 い
紙 チ ッ い
経鼻胃管 い い 栄養補給
鼻 胃 入 管 流動食 水 補給
管 通 い 管 固定 部 快感 あ 患者 引 抜い う あ
欲 い 欲 い
紙 チ ッ い
胃 う い う 栄養補給
胃内 向 開 穴 入 管 直接胃
流動食 水 補給 長期 わ 使用
欲 い 欲 い
紙 チ ッ い
◆ 治 見込 い病気 確 病
知 い 知 い
あ い生
12
住 慣 場所 穏 最期 迎え い 想 い
い 吸 時 救急車 う 少
あ 救急車 う 知
救急車 助 ほ い いう 願い
結果 人 望 い 療処置 行わ 自宅 最期 迎え い 想 い 病院 最期 迎え 能性 高
容 急変 時 断 難 い
日頃 家族 容 悪 時 う 最期
う過 い 等 い 話 合い 内容
師 護関 者 伝え う
※ 断 迷 時 う 救急車 う
13
◆わ 想い 伝え い 人 頼 い 人
自身 断 時 あ い
相談 人
氏
続柄
性 男性 女性
電話番号
携 電話
住所
時 連絡先
14
わ 人生 終わ …
◆ 葬式
葬儀場 ほ い 自宅 ほ い
◆柩 緒 い ほ い あ
い いいえ
入 ほ い物
決 い 希望 あ 遺影 飾 ほ い花等
◆臓器 供 脳死 場合
希望 希望 い
◆献体 学 展 大学 教育 供
15
ッセ 伝え い …
家族 人 大 人
16
17
役立 情報 サ
宅 療養 時 利用 サ あ
療保険 サ
訪問診療 患者 病院 診療所
療機関 出向い 行 場合 師 患者 住 い 場所 自宅 施設等 出 向い 診療 行う
体的 内容
診察 投薬 血液検査 滴 管理 床 処置 胃 う 管理 宅酸素療法 麻薬性鎮痛薬 管理
カ 管理
気管カニュ 人 吸器 管理
※ 宅 亡 場合 死亡診断書 作成 行い
夜間 休日 対応
夜間 休日 連絡 能 診察 処置 必要 場合 往診
歯科 師 訪問 歯 治療 入 歯 調整
行い 歯科衛生士 歯石 除去 歯
口 手入 方 指 あ
薬剤師 自宅 訪問 服薬 い 明 飲 合わ 管理 行い
訪問診療
訪問歯科診療
18
護認定 場合 護保険 使 生活 助 サ
詳 ャ い
護保険 サ
護福祉士 自宅 訪問 サ
供
◆身体 護サ
食事 排泄 助 入浴 衣服 着脱 身体 清 整髪 助
移動 歩行 助 助
◆生活援助サ
調理 洗濯 掃除 い物
◆通院 時 サ
護タ 利用時 乗車 降車 助サ
訪問看護 ョン 看護師 理学療法士 自宅 訪 問 主治 指示 基 い 療養上 世話 必要 診療 補助
行い 時間体 緊急 出 対応
あ
全身状 観察 滴 注射 入浴 助 清 洗髪
ョン 床 等 予防 処置 家族 護方法 指 痛 伴う方 緩和
入浴設備 簡易浴槽 積 移動入浴車
訪問 部屋 入浴 助 行い 看護師 健康 チ ッ 行い
訪問 護
訪問看護 療保険
19
護用 ッ 様々 ッ 瘡予防用 歩行器
歩行杖 車椅子等 ンタ 浴室 利用
福祉用 簡易手 ャワ 椅子 購入
手 段差解消 改修 事
＜例 車椅子
車椅子付属品 電動補助装置 特 寝 護用 ッ
瘡予防用 ッ
手 事 わ い
事 わ い
歩行器
歩行補助 え
移動用 入浴用
＜例 タ
入浴補助用 ャワ チ 手 簡易浴槽
＜例
手 付
段差 解消
滑 い床 変更
引 戸 扉 替え 替え
和式便 洋式便 変更 洗 機能付 便 設置
福祉用 福祉用 購入 住宅改修 事
借
購入
20
サ センタ 日 護施設 通い 食事 入 浴 供 日常動作訓練 ョン
家族 護負担 軽減
療施設 護老人保健施設 通い 理学療法士 作業療法
士 ョン
入浴 助 季節 行事 ョン等 楽
短期間 施設 宿泊 護 機能訓練
通い( サ ) 中心 時 訪問(訪問 護) 泊
( ョ ) 組 合わ サ 供
日中 夜間 通 訪問 護 訪問看護 体的
密接 連携 定期巡回訪問 時 対応 行い 時間 安心 包 的 効率的 供
◆移動サ
入 院 時 寝 方 ニン 車椅子 寝
車 迎サ 行い
◆配食サ
※ 護保険適用外 便利 サ い
ャ え あ 相談窓口 相談 い
通所 護 サ
通所 ョン
短期入所生活 護 短期入所療養 護 ョ
護保険適用外 便利 サ
規模多機能居宅 護
21
護 福祉 困 時 相談窓口
地域包 支援センタ 高齢者支援センタ
圏域校区 通称 電話番号
中 央 区
1 壺川、城東、慶徳、一新、 福 ささえりあ熊本中央 096-319-0222
2 向山、本荘、春竹 ささえりあ本荘 096-221-3242
3 碩台、黒髪 ささえりあ浄行寺 096-243-2233
4 白川、大 、白山 ささえりあ白川 096-211-6011
5 出水、出水南、砂取 ささえりあ水前寺 096-362-0065
東 区
6 託麻原、帯山、帯山西 ささえりあ帯山 096-241-0230
7 尾ノ 、東 、健軍東、山ノ内 ささえりあ尾ノ 096-331-6355
8 西原、託麻西、月出 ささえりあ保田窪 096-387-8201
9 託麻東、託麻北、託麻南、長嶺 ささえりあ託麻 096-380-7078
10 図、健軍、泉ヶ丘 ささえりあ 津湖 096-214-6888
11 秋津、若葉、桜木、桜木東 ささえりあ桜木・秋津 096-360-5550
西 区
12 高橋、 、城山 ささえりあ 和 096-329-6743
13 城西、花園、 田 ささえりあ 芹 096-311-5311
14 、春日、白坪 ささえりあ花陵 096-247-6030
15 芳野、河内 ささえりあ金峰 096-277-2588
16 松尾東、松尾西、松尾北、小島、中島 ささえりあ熊本西 096-329-2016
南
区
17 富 ささえりあ富 096-358-5556
18 御幸、田迎、田迎南、日 、日 東、田迎西 ささえりあ平成 096-353-7277
19 力 、力 西、城南、川尻 ささえりあ熊本南 096-358-7222
20 飽田東、飽田南、飽田西 ささえりあ飽田 096-227-1695
21 中緑、銭塘、奥 閑、川 ささえりあ天明 096-223-2660
22 杉 、隈庄、豊田 ささえりあ火の君 0964-28-1131
北 区
23 植木、山本、田原、菱形、桜 、山東、 松、田底 ささえりあ植木 096-272-6914
24 川 、西里、北部東 ささえりあ北部 096-275-6355
25 清水、高平台 ささえりあ清水・高平 096-343-0170
26 城北、麻生田、 、 木 ささえりあ新地 096-288-4800
行政 窓口
住所 電話番号
宅 療相談窓口 療政策課内
熊 市中央 大江5 目1-1
096-364-2600
療政策課 096-364-3186
高齢 護福祉課 熊 市中央 手 町1-1 096-328-2347
中央 役所福祉課 熊 市中央 手 町1-1 096-328-2311
東 役所福祉課 熊 市東 東 町16-30 096-367-9127
西 役所福祉課 熊 市西 島2 目7-1 096-329-5403
南 役所福祉課 熊 市南 富合町清藤405-3 096-357-4129
役所福祉課 熊 市 植木町岩野238-1 096-272-1118
検討 宅療養患者等 救急 療等 関 検討会 委員
構成組織 役 職 氏
熊 市 師会 副会長 園 寛
熊 宅 タ ッ 事務 長 島 和周
宅 療関 療機関 庄内科病院長 庄 弘次
熊 市訪問看護 ョン連絡会 看護師 木 浩美
熊 市居宅 護支援事業者協議会 護支援専門員 見 直美
熊 市地域包 支援センタ 連絡協議会 会 長 金澤 知徳
熊 市老人福祉施設協議会 会 長 跡部 尚子
熊 市 師会 救急担当理事 宮 大
国立病院機構熊 療センタ 救 救急科 長 原 公
熊 赤十 病院 救急科救急部長 奥 克己
済生会熊 病院 救急総合診療センタ
総合診療科部長 〇 嶋 泰弘
回復期 維持期 療機関 病院長 林 茂
会長 〇 副会長 組織 役職 成27 4月現 敬称略
関 問い合わ 先
熊 市保健所 療政策課 096-364-3186
行日 第1版 成28 2月
第2版 成28 3月
第3版 初 成28 10月
