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ちゃん 歳
おおきくなあれ
・・・ ちゃん！！
ボクも私もママとパパの 笑顔 大好 ！ のんびり、ゆっくり 大好 ！ い い 人 の
出会いを大切 ！ 子 もたちが多くの 人を育ててく ます！
楽しいこと、 いっぱいしたいよ！
子 写
い 目目
目目 次 次次次
生活 幼－
睡 食事 排泄 幼－
歯磨 入浴 着脱衣
動 あ 幼－
感 方 好 幼－
日常生活 幼－
補装具等 幼－
幼－
幼－1ょ
生活生活生活生活 要約版 年o要約版要約版要約版 年o年o年o
記入 日 日 氏 い
氏氏
氏 あい う
歳 通 通通
通 いいいい 園 保育所 子
子子 子 いい いいいい いい 我 我我
我 子自慢子自慢子自慢子自慢 保護者 保護者保護者 保護者
い い い い 健康 健康 健康 健康
調子調子 調子調子
疲 い い 動制限あ
寒 暑 水分補給 必要 汗 出 い
高熱 出 い イ 近い
視力 聴 え
種類
時間 いい方 う わ い方
目 目目
目 いい方 う わ い方 目 睡
睡 睡睡
寝 寝 寝
寝 時間時間時間 時間 時 い 起 時間 時 い 時間
方 気 い
好 食べ物
い 食べ物
食べ い い
持 い
食事 食事 食事食事
外食 外食 外食 外食
気 い
使使使使 い 様式いいい 様式様式様式 イイイイ
家 和 洋 い い イ 外 待 い 取 要
外 和 洋 い い イ 外 待 い 取 要
イ 行 い インあ ？
イン 誘う 様子 連 行
イイイ イ
気 い
着脱衣 介助 状況 衣服
衣服 衣服 衣服
注意 ほ い
歯 歯 歯
歯 自分 い あ 手伝う
毎日毎日毎日毎日のののの生活生活生活生活のことのことのことのこと
苦手 場所 人 顔洗い 洗髪 銭湯 湯
手段 体力 歩 時々 買い 間中 歩 抱 求
イ イ 車い 補助具
移動移動 移動移動
い いい
い 移動時 注意
運動運動運動運動
動 動動 動 あ あ あ あ
気 入 動 具
べ 輪車 ン ン ャン ソ
補助車付 自転車
幼－ァょ
生活生活生活生活 要約版要約版 年o要約版要約版 年o年o年o
記入 日 日 氏 い
氏氏
氏 あい う 歳 通通通通 いいいい 園 保育所
好 好 好
好 イイイイ 人人人人
苦手 苦手 苦手
苦手 イイイイ 人人人人
楽
所 好
好 好 好
好好
好好 好好
好好 所所所所
落 着
所
家 あ
音 感触
い
触 方 触
体 部分？
苦手 苦手 苦手 苦手
わ 所
苦手苦手 苦手苦手 場所 場所 場所 場所
落 着 い所
好好好好きなこときなこときなこときなこと・・・・苦手苦手苦手苦手なことなことなことなこと
わいわい わいわい 気気
気気 ほ いほ いほ いほ い
理解 様子
わ い声 方
理解 理解 理解理解
方 方 方方
伝わ い方法 絵 写 チャ 文字
ほ い あ
ほ い
ことばことばことばことば
表現表現 表現表現
方方 方方
使 い
記入例 幼－1ょ
生活
生活
生活
生活 要 要 要約版 要 約版 約版 約版 年o 年o 年o 年o ～ ～記入 ～ ～ 記入 記入 記入 方 方 方 方 記入例 記入例 記入例 記入例 い い い い
用紙 要約版 い イ
様 設問 用紙 あ 参考 い
氏 氏
氏氏 あい う い 子 名前 う
い 記入 ょ
子子子 子 いいいい いいいい 我我
我我 子自慢子自慢子自慢子自慢
子 わいい 得意 親 いう 書い
う！欄 小 い 書 いい ！ょ
保護者 保護者 保護者 保護者
い いい
い 話 合子 い い 思う何 いい目標 い書い 家族う！ょ 所 伸 い
飲 い 薬 時 体調 変わ 欄 当面長期的 服
薬 予定 あ 時 記入 一時期的 薬 詳細 フェイ フ イ
医療情報 記入 勧 ょ
時 時 時
時 ：：：： あ 眠 ？寝
必 持 う あ ？ 心 光 加減 好
掛 布団 柄 重 あ ？ょ
睡 睡睡 睡
目目 目目
目 目 目
目 ：：：：目覚 あ ？ 母 叩い
起 ？ ビ 見 い ？ 布団 ゴ ゴ
？ あ ？一番多いパ ン 教え い ょ
方方
方方 気気気気 いいいい ：：大人 食べ：： い 子 場合
食べ い 注意事項 書い い 食べ
うい 食物 時 気 い いう あ 記入
う ょ 食
食 食
食べべべべ いいいい いいいい ：：：： 絶対 食べ い い ょ 書い い ょょょょ
持持
持持 いいいい ：：：： イ プ ン い 食べ
い いう あ 書 う ょ
食事食事食事 食事
外食外食
外食外食 外食外食外食外食 いい 気いい 気気気 いいいい ：：：： 店 い 椅子
いい 危 い目 あ 連 出 い
い あ あ い 連 い い い
記入 う ょ
イ イ
イイ 他 気 い 欄 排泄 関 子 体 機能的
特 注意 い あ 記入 う ょ
着脱衣着脱衣
着脱衣着脱衣 助助助助 状況状況状況：状況：：： う 手助 見 必要 ？手 出
嫌 あ ？ょ
毎日毎日毎日毎日のののの生活生活生活生活のことのことのことのこと
衣服 衣服衣服
衣服 注意注意注意注意 いいいい ：：：： 服 着 泣い う 着 方
嫌 う 嫌う 左右反対
気 い あ 書い い ょ
移動移動移動 移動
い い いい
移動時 移動時 移動時
移動時 注意注意注意注意 ：：：：手 い う い 抱 方 良い
い 危 い 思 い 乗 立
落 う 危 い 思 い 行動等 い う 気
い 中心 記入 う ょ
運動運動運動運動
動動 動動 あああ あ
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べ 台 輪車 ン ン ャン ょ
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他 ょ ょ ょ ょ ょ ょ ょ ょ ょ ょ ょ ょ ょ ょ ょ
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生活 生活 生活 生活 要約版 要約版 要約版 要約版 年o 年o 年o 年o ～ ～記入 ～ ～ 記入 記入 記入 方 方 方 方 記入例 記入例 記入例 記入例 い い い い
用紙 要約版 い イ
様 設問 用紙 あ 参考 い
好好
好好 イイイイ 人人人 人
男 人？女 人？ い人？ 大 い い ？ 抱
人？ イナ あ いあ 人？車
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何 求 あ 家族 方以外 人 喜
い あ い 書い う 園 帰
い あ 顔 い あ 落
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う 書 い 考え い ょ
好 好 好 好
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好 好 好 所所所所
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物 慣 い所 え 少 いう物
病院 手 所 持 物 少 興奮気味 時 連 行
落 着い 場所 振 返 う ょ
苦手 苦手 苦手苦手
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う 手 一生懸 い 人 話 合 い 意味
あ 音 出 光 動い 変 感触 手
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～ 好 手 項目 通 い あ
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好好好好きなこときなこときなこときなこと・・・・苦手苦手苦手苦手なことなことなことなこと
苦手 苦手 苦手苦手
場所 場所 場所場所
落 落 落
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べ 大 出 走 回 所 う 好
い う う 感 あ 場所 あ 記入
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理解理解 理解理解
方方 方方
理解 理解 理解
理解 様子様子様子 わ様子 わわわ いいいい 方方方方：：：指示 従え： う 理解 様子
顔 あ 近 い方 いい 小 方 いい 手 握
語 方 いい 視線 あえ 合わ い方 いい
留意点 あ 記入 う ょ
い いい
い時時時時：：：： い物 好 遊 要求 表現
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こばこばこばこば
表現表現 表現表現
方 方
方方 使
い 話 言葉 他 表現 伝達 方法 あ 記入 う ょ
幼－アょ
記入 日 日
睡
睡
睡
睡 食事 食事 食事 食事 排泄 排泄 排泄 排泄
●●
●●睡睡睡睡
睡眠睡眠睡眠睡眠
いい方 う 悪いほう 寝
目 いい方 う 悪いほう 目
寝 時間 時 い 起 時間 時 い
時～ 時 頃
●●
●●食形態等食形態等食形態等食形態等 気 い
食形態 食 一口大 普通食 自分 使え 道具 手 ン 箸 介助 必要 食べ 少 手伝 ほ い 自分 食べ
●
●
●
●好好好好 食食食食べべべ物べ物物物
好 食べ物 食材 ニュ 褒美 え 好 菓子
●●
●嫌●嫌嫌い嫌いいい 食食べ食食べべ物べ物物物
嫌い 食べ物 食材 ニュ 家 食べ 場所 場面 変わ 食べ い
食べ い い 食物 無 食材
●●
●●外食外食外食外食
食事食事食事食事
持 い
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●●
●●排尿排尿排尿排尿 家
和式 洋式 い い イ 外 待 拭 必要
外
和式 洋式 い い イ 外 待 拭 必要
●●
●●排便排便排便排便 家
和式 洋式 い い イ 外 待 拭 必要
外
和式 洋式 い い イ 外 待 拭 必要
●●
●● 注意注意注意注意 ほ いほ いほ いほ い 支援支援支援支援 ほ いほ いほ いほ い
排泄排泄排泄排泄
イ 行 い イン インあ 誘う 連 行
夜間 対応 い
気 い
幼－4ょ
記入 日 日
歯磨
歯磨
歯磨
歯磨 入浴 入浴 着脱衣 入浴 入浴 着脱衣 着脱衣 着脱衣 動 動 動 動 あ あ あ あ
●
●
●
●歯磨歯磨歯磨歯磨
自分 手伝う
●●
●●入浴入浴入浴入浴
歯磨歯磨歯磨歯磨きききき・・・・入浴入浴入浴入浴
注意 ほ い 支援 ほ い
苦手 顔洗い 洗髪 顔 湯
苦手 場所 銭湯
●●
●●衣服衣服衣服 着脱衣服 着脱着脱着脱
着脱衣着脱衣着脱衣着脱衣
注意 ほ い 支援 ほ い 衣服 わ 着 順番
●●
●●移動等移動等移動等移動等 手段手段 手段手段 体力体力体力体力
歩 時々 買い 間中 歩 抱 求
移動時移動時
移動時移動時 注意注意注意注意 いいいい 初 場所 行 交通機関 道路 歩 様子
●
●
●
● 動動動動
動動動動・・・・びびびび
気 気気
気 入入入入 動 具動 具動 具動 具
べ 輪車 ン ン ャン ソ
補助付 自転車 外 関心 あ 記入 う
家家 家家 中中中中
ッ 絵本 家 中 い 具体的 記入 う
幼－5ょ
記入 日 日
感
感
感
感 方 方 方 方 好 好 好 好 表現 理解 表現 表現 表現 理解 理解 理解 方法 方法 方法 方法
●●
●●人人人人 関係関係関係関係
好 イ 人
苦手 イ 人
知 い人 極端 怖 知 い人 気 話 い
●
●
●
●好好好好 楽
落 着
●
●
●
●苦手苦手苦手苦手 家 あ 音 感触 い 触
●●
●●苦手苦手苦手苦手 好好好好きなこときなこときなこときなこと・・・・苦手苦手苦手苦手なことなことなことなこと・・・・嫌嫌嫌嫌いなこといなこといなこといなこと
怖 場所 落 着 い場所
気 ほ い
対応方法
●
●
●
●理解理解理解理解 方方方方
わ い声 方
伝わ い方法 絵 写 チャ 文字 具体物
●
●
●
●表現表現表現表現 方方方方
表現 様子 発語 要求 言え ～ 語文 話 会話
ほ い あ
ほ い
使 い
困 援助 求 い いいえ
●
●
●
●集団集団集団集団 様子様子様子様子 こばこばこばこば・・・・コミュニケーションコミュニケーションコミュニケーションコミュニケーション
幼－6ょ
記入 日 日
日 日
日 日 常 常 常 常 生 生 生 生 活 活 活 活
生活
生活 生活
生活 曜日 曜日 曜日 曜日 生活 生活 生活 生活 曜日 曜日 曜日 曜日
時 時
時 時
時 時
時 時
時 時
時 時
時 時
時 時
時 時
ビ0 時 ビ0 時
ビビ 時 ビビ 時
ビピ 時 ビピ 時
ビフ 時 ビフ 時
ビブ 時 ビブ 時
ビプ 時 ビプ 時
ビ6 時 ビ6 時
ビ7 時 ビ7 時
ビ8 時 ビ8 時
ビ9 時 ビ9 時
ピ0 時 ピ0 時
ピビ 時 ピビ 時
ピピ 時 ピピ 時
ピフ 時 ピフ 時
ピブ 時 ピブ 時
幼－7ょ
導入時 齢 歳 交付自治体 記入 日 日
補装具等
補装具等
補装具等
補装具等
台台 能台台 能能能 ああああ 先生等先生等先生等先生等 記入記入記入記入 うううう 望望望望 いいいい うううう所 属 職
記入者記入者記入者記入者
氏 連絡先
機器等機器等機器等
機器等 種類種類種類種類 補装具 日常生活用具 自助具 機器等
機器等機器等 機器等 称称称称
所 属 職
納入納入納入納入者者者者
氏 連絡先
導入導入導入導入のののの目的目的目的目的導入導入導入導入まのまのまのまの経過経過経過経過
申請日 日 判定日 日 交付日 日 耐用 数
操作方法操作方法操作方法操作方法・・・・留意事留意事留意事留意事項寸法等寸法等寸法等寸法等
台支援 補助内容 記載
必要 応 機器等 写 貼付
幼－8ょ
記入 日 日
ペ 内 書 い場合 利用 い イ 記入 い 際 苦労 難 わ
感想 気付い 記入 い 思い
振 返 楽 思い出 感動 悔 家族 方々 思い 例え Ｈ 早寝
早起 担任 言わ う 寝 い！ い！！ Ｈ 動会 一人 走 ！涙
い う ッ 記入 い 思い
乳幼児 イ 記入者 乳幼児 イ 記入協力者
