様式第二十三（第十二条第二項及び附則第二条第一項関係）（日本工業規格Ａ列４番）
（第一面）
変更届出書
年 月 日
武蔵野市長 殿
届出者の住所又は 主たる事務所の所在地 届出者の氏名又は名称 印 代表者の氏名
建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律第 19 条第１項後段又は同法附則第３条第２項後 段の規定による届出をします。この届出書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
【届出の別】
□法第 19 条第１項後段の規定による届出 □法附則第３条第２項後段の規定による届出
【変更の届出をする建築物の直前の届出】 【受付番号】 第 号 【届出日】 平成 年 月 日 【変更内容の概要】
（本欄には記入しないでください。）
受付欄 特記欄 整理番号欄
年 月 日
第 号
係員印
（注意）
１．第二面から第四面までとして別記様式第二十二の第二面から第四面までに記載すべき事項を記載 した書類を添えてください。
