[ 成 様式 ]
特定個人情報保護評価書 基礎項目評価書
評価書番号 評価書
2 期高齢者医療 関 事務 基礎項目評価書
個人 プ イバシ 等 権利利益 保護 宣言
伊達市 期高齢者医療 関 事務 特定個人情報ファイ 扱
い 当た 特定個人情報ファイ 扱い 個人 プ イバシ 等 権
利利益 影響 及ぼ い 認識 特定個人情報 漏えいそ
他 事態 発生させ スク 軽減させ た 適切 措置 講
個人 プ イバシ 等 権利利益 保護 組 い 宣言
公表日
成 日
特記事項
評価実施機関
福島県伊達市長
) 実施 い
伊達市総務部総務課
郵便番号 福島県伊達市保原町字舟橋 番地 電 番号
．特定個人情報ファイ 扱い 関 問合せ
連絡先
伊達市健康福祉部国保 金課
郵便番号 福島県伊達市保原町字舟橋 番地 電 番号 ]
．特定個人情報 開示 訂 利用停 請求
請求先
．他 評価実施機関 法 根拠
．評価実施機関 担当部署
健康福祉部国保 金課 課長 佐藤直子
．特定個人情報ファイ
部署 所属長
) 実施 期高齢者ファイ
．個人番号 利用
．情報提供ネットワ クシステム 情報連携
法 根拠 番号法第 条第 項及び 法 表第一 項
実施 無
＜選択肢＞
) 未定 実施 い
[
関連情報
．特定個人情報ファイ 扱う事務
事務 称 期高齢者医療 関 事務
システム 称 期高齢者医療システム
高齢者 医療 確保 関 法 昭和 法 第 号 及び福島県 期高齢者医療広域連合規 約 規定 基 次 掲 事務 行う また 当 事務 い 特定 個人 識 た 番号
利用等 関 法 番号法 いう 規定 従い 特定個人情報 扱う
期高齢者医療被保険者 係 申請等 理 そ 申請等 係 事実 い 審査又 そ 申請等 対 応答 関 事務
期高齢者医療被保険者証 被保険者短期証 特定疾病療養 療証又 限度額適用 標準負担 額減額認定証 関 事務
期高齢者医療給付 支給 関 事務
高齢者 医療 確保 関 法 第 条第 項 規定 措置 関 事務 高齢者 医療 確保 関 法 第 条 規定 一時差 関 事務
高齢者 医療 確保 関 法 第 条第 項 規定 保険料 徴収又 条第 項 規 定 保険料 賦課 関 事務
事務 概要
特定個人情報ファイ 扱者数 人
＜選択肢＞
＜選択肢＞
) 人 万人未満 ) 万人 万人未満 ) 人未満 任意実施 評価対象 事務 対象人数 何人
い値 断項目
[
．対象人数
) 万人 万人未満 ) 万人
) 人 ) 人未満 ]
] 万人 万人未満
い値 断結果
い値 断結果
基礎項目評価 実施 義務付
い 時点 計数 成 日 時点
． 大事故
過去 内 評価実施機関 い 特定個人 情報 関 大事故 発生 た
[ 発生
) 発生 ) 発生あ
] ＜選択肢＞ 成 日 時点
． 扱者数
い 時点 計数
[ 人未満
い 時点
変更箇所
変更日 項目 変更前 記載 変更 記載 提出時期 提出時期 係 説明
成 日 所属長 課長 清 博幸 課長 佐藤直子 事 人事異動 た
成 日 い 時点 成 日時点 成 日時点 事
成 日 成 日時点 成 日時点 事
