記入 際し 注意 項
記載箇所 可能 限 埋 く さい
狭山市災害時要援護者避難支援プ ン 個 避難支援計画書 新規 変更
★ 付い 項目 必須 項 必 記載し く さい
し 電話番号 携帯電話番号 所持し い い場合 － 記入し く さい
先 狭 山 市 長
市へ提出 ※ こ ペ ジ 記入後切 離し 狭山市防災課 お近く 地区センタ へ提出し く さい
私 狭山市災害時要援護者避難支援プ ン 趣旨 賛 私 避難 係 支援計画 作成 希望 ま ま 私 計画書 市関係部局間 共 避難支援者及び地域支援者へ提供 意 ま
訂正 場合 重線を引 訂正し く さい 避難生活時 留意情報
★申請日 成 日 ★氏 自筆
指 避難所内 居住場所
一般避難者 可 個室 必要 ッ 等 設備 必要
※代理申請 場合 記入く い ※個室 必要 理由
住所 氏 印 続柄
申請者 要援護者 個人情報
a ッ
飼 い い 飼 い
★氏
★住所
郵便番号
★電話番号
c 排 泄
フ ガ ★生 日 明 大 昭
齢 ○○ ○○ ○○日 ○○歳
自力 可 介助 必要
★携帯電話番号
ＡＸ
そ 他
注意 ほ い あ ば記入 く い b 食物ア
★性 男 女
自治会 保険証番号
担当民生 委員
★世帯構成 本人含
人
寝 高齢者 認知症高齢者 歳以 高齢者 要支援 要介護認 者 ※
い あ
支援者情報
精神障害者保健福祉手帳所持者 難病患者※ 療育手帳所持者 ※ そ 他 ★
避 難 支 援 者
★氏 ま 団体
フ ガ
★電話番号
身体障害者手帳所持者※ 視覚障害 聴覚又 衡機能障害 音声機能 言語機能又 そ く機能障害 肢体不自由 内部機能障害
※ ～ 介護 病
等級 記入欄 ★携帯電話番号
申請者 要援護者 個人情報
★住所
ＡＸ 居住建物 構造
★要援護者種
一人暮 高齢者
★申請者 関係
避 難 支 援 者
氏 ま 団体
フ ガ
電話番号
木造 鉄骨造 鉄筋コン 造 階数 階 建築
昭和 成
★普段い 場所
昼間 夜間
携帯電話番号
住所
ＡＸ
フ ガ
電話番号
病 病院
Ｔ Ｌ
携帯電話番号
★治療中 病気
い
血液型ＲＨ ＋ －
申請者 関係
あ
記 記入 く い避 難 支 援 者
氏 ま 団体
★投 薬
飲 い い 飲 い
薬住所
ＡＸ
★装 具
使 い い 使 い
装具申請者 関係
★避難行動時 留意点
音 聞 え い 聞 取 くい 家族 知人 い 特殊 治療薬剤 常用 い 緊急時連絡先 ※日常生活 い 申請者 要援護者 比較的身近 い 方 優先
薬
★氏 ま 組織
フ ガ
★続柄 個人 場合 物 見え い 見え くい 精神的 動揺 い
声 出 い うまく話せ い 車椅子 使用 い 特 知 い ほ い
★電話番号
立 歩行 うまく い 杖 歩行器 使用 い
★住所
郵便番号
★携帯電話番号
支え等 ま い 在宅酸素療法 う い
ＡＸ
一時集合場所 指 避難所 提供先
自治会 市 名簿 管理 関し 協定 締結し い 自治会 限 ます 担当民生委員・児童委員
姿勢 い 人工呼吸器 い
状況 理解 くい 人工透析 う い
災害時 避難行動 支援 約束す も く また 避難支援者 法的 責任や義務 負うも あ ませ
★
