男
女
ネ ン コン 現金 郵便振込
［ o 桁 利用金額 \ ］
※端数 現金 含 選手 付 精算く い
ン
登録 o
SMSC
/TRMC-S No.
〒
電
携帯電
所属県
年式
公認車両
正
く記入
事 務 局 欄 ※申込後 変更変更料： び 消 可能 追加 一
※ 共済会 加入 CT C 入会 必要 未加入 方 暫定共済会会費 付 5 選手 付 時 支払いく い C T C ン 現物 共済会会員証 可 付 提示 い場合 支払いい ※ 登録変更 鈴鹿 統一規則書～ 確認く い
500
代表者
あ い
担当者
500
500
500
変更料
@
×
＝
暫定共済会会費
@5
×
＝
団体
前
所
生年
日
西暦
ネ ン 精算 場合 精算 案 送信 コン 精算 場合 請求書 送付 い
変更後
変更後
変更後
500
500
500
500
※
記載
希望
点
丸
括弧
含
全角20文字以内 半角40文字以内 漢字 ひら 全角表記 可FJ
ン
o
C T C ン o 共済会変更後
500
※申込締切：4
日
木
消印
効
※代金 決済 ほ 決済 利用 申込期間終了後 ほ 決済
CT C ン o 共済会
ッ
ー
変更後氏
変更後
氏
事
務
局
欄
Ｇｒ．
ｏ．
※事務局欄 つ 記入し い く い
開催
日：ＪＳＢ
耐
イア
FI
A
日
土
～
日
日
記入頂 客様 個人情報 当社開催 時 い 公式 当社 含 場 ン 等 利用 頂 関連団体 企
業 客様 情報 一部 所 氏 電 番号 弊社 提供 場合 い く 当社 覧 い http://www.suzukacircuit.jp/
●個人情報 扱い い
参加
理書
送付先
〒
電
携帯電
MFJ No.
※国際 可
参加
緊急連絡先
ン ン
氏
所
理書到着 精算 案 届い い い場合 C事務局 連絡く い
FJ
ン
o
500
年
日
歳
車両
参加車両
申請欄
当
年度
効
FJ
ン
所持者
最
登録
く
い
携帯電
氏
続柄：
S暫定 共済会会費
,
円
合計
※ 年 時 公開 公式
公開 機器 特性 若干 誤差 生 公式 公式 記載 正式 参考 活用 く い 誤差 伴う抗議 い 予 了 利用く い
第 第
通信欄
※大会事務局 連絡事項等 い 記入く い 例： 希望 ン 等 但 必 要望 沿え わけ あ あ 了 く い
機能付 持 方※ ン 付 , 円 割引さ ま し 歳以下 年サン 最終戦以降 新規 購入さ 新補償制度 適用者 適用外 ま
,
円
※満 歳以下 イ
下記 い 必 し く さい
領印
※事務局欄
参加料金
打刻型式頭番
ン
ン打刻型式頭番
打刻 無い場合 打刻無 記入 く い
精算方法
精算方法
レ
印
付け
く
い
精算用
第
希望 ン第 希望
※ ン 希望 場合 第希望 第希望 記入願い 但 必 希望 添え 限 あ
了 く い
※ ネ ン 精算 方 左記 必 記入
く い大文字小文字記号等 や く 記入く い
アバ
登録
, 円割引
,
円
※エアバッグを登録 方 記 メ カ 名を必 記入く い
カ 名
□ ポ よ 支援制度 □大会毎 通常 , 円割引制度
MFJ
公認
承認
2018
鈴鹿
近畿選手権
第
2
戦
鈴鹿サン
耐
イア
FINAL
参加申込書
参加ライダ 署名 印 親権者署名 実印
※出場ライダ 満20歳未満 場合 出場承諾 当該ライダ 親権者 署名 捺印 実印 印鑑証明書1通 大会開催日を含 3ヶ月以内 取得し を添え 申し込
誓約書 諾書
私 国際 連盟 FIM憲章 FIM競 規則及び 基 い MFJ国 競 規則 び 本大会特別規則 意い 競 参加 あ 関連 起 死亡
負傷 そ 他 事故 私自身 び私 ン ン び車両 け 損害 い 決 主催者 び大会役員 係員 雇用者 び 他 競 者 対
非難 責任 追求 損害賠償 要求 い 誓約い 事故 主催団体 大会関係役員 起因 場合 あ 変わ 運転者
適格 競 許可証 所 者 あ 参加車両 い コ 対 適格 あ 競 可能 あ 誓い 本大会 対価 得 公開 全 参加者 ･
･ ン ン 等含 肖像権 びそ 参加車両 音声･写真･映像 報 ･放送･放映･出版 /CD-ROM/DVD等 び電子 ン ネ 自動公衆送信等
け 報 ･放送･放映 全 含 対象 主催者 権限 あ 権限 第 者 使用 許可 権限 主催者 私 主催者 本大会 広報
私 び私 氏 写真 含 参加申込書 記入 個人情報 公式 場 場 ン 使用 ン ネ
通 配信 自由 あ 使用 認い
本大会 参加申込 際 納入い 参加料 い 理由 あ 返済 請求 い 誓い 私 当 出場 あ 大会特別規則書 定 Ｓ
