： ： ： ：
： ： ： ：
： ： ： ：
： ： ： ：
：
：
平成
30
年度
山梨学院大学
入 学 志 願 書（Ａ）
①試験名称 ②志望学部学科 ③学科コード
⑩
氏
名
⑪
通
知
先
住
所
〒 ☎
〒 ☎
⑫
出
身
学
校
⑬
予
備
校
名
振
込
日
⑭
受
験
料
⑮
Ｄ
Ｎ
Ｃ
⑯
同
時
出
願
⑰
保
護
者
氏
名
⑱
保
護
者
住
所
④
志
願
区
分
フ
リ
ガ
ナ
フ
リ
ガ
ナ
漢
字
漢
字
⑤
試
験
日
⑥
試
験
場
⑦
生
年
月
日
⑧
性
別
受
験
番
号
⑨
出
身
県
月
注】濁点▼゛▼、半濁点▼゜▼は、1 文字として次の欄へ記入してください。姓と名はあけてください。
※受験番号（記入不要）
姓と名はあけてください。濁点▼゛▼、半濁点▼゜▼は、文字と合わせて 1 マスに記入してください。
注】濁点▼゛▼、半濁点▼゜▼は、1 文字として次の欄へ記入してください。姓と名はあけてください。
姓と名はあけてください。濁点▼゛▼、半濁点▼゜▼は、文字と合わせて 1 マスに記入してください。
都道府県から記入してください。
丁目・番地・号等は▼－▼でつなぎ、数字で記入してください。
住所と集合住宅名（マンション・アパート・室等）の間は、必ず 1 マスあけてください。 受験票及び合格通知を受け取る住所です。
金融機関に受験料を振込みした日を記入してください。 大学入試センター試験利用型入試を受験する方のみ記入してください。 局番と番号の間には必ずハイフン▼－▼を入れてください。
住
所
都道府県から記入してください。
丁目・番地・号等は▼－▼でつなぎ、数字で記入してください。
住所と集合住宅名（マンション・アパート・室等）の間は、必ず 1 マスあけてください。
局番と番号の間には必ずハイフン▼－▼を入れてください。
日 西暦 年 月 日
西暦 センター受験番号
高校コード 設立 課程
年 月 日
卒業（見込）西暦 年 月
記
入
不
要
※A ※B ※C ※D ※E ※F
〈記入もれ、記入ミスなど無いことを再度確認してください〉
学部 学科
国・都・道・府
立
県・市・私・組合
高等学校
予備校 校
（記入上の注意）
