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平成29年　　月　　日 　徳島市　環境保全課　行

会社名

代表者名　　　　　　

平成２９年度自治体イニシアティブプログラム参加申込書

下記の留意事項に同意し、このプログラムへ参加を申し込みます。

会社名・組織名

住　所 〒

本社以外の工場・

事業所の有無 無 有 （　　　　　　）

業　種 具体的な内容

従業員数 人 ※パート・アルバ

イトを含む 決算期

連絡担当者

氏名 所属部署

電話 FAX

E-Mail

認証取得の希望月 年 月頃 ※取組み開始から認証取得までは概ね9か月

程度必要です。

【留意事項】

○このプログラムはエコアクション 21 に取組み、確実に認証取得を目指す事業者を対象と して認証取得を支援するセミナーを開催するものです。

○プログラムの参加にあたっては、十分に社内合意等（代表者の指示）を得てください。 ○このプログラム（セミナー）に参加するだけで、エコアクション 21 の認証が取得できるもの

ではありません。事業者による環境経営システムの構築作業や環境負荷削減等の取組み が必須であり、その成果を審査することで認証取得の可否が判定されます。