認知症サポーター養成講座 申込書（第6回）

下記の必要事項をご記入のうえ、FAXまたは、郵送、Ｅメール

（[email protected]）にて申込みくださ い。

申込先　

いわき市　地域包括ケア推進課

事 業 推 進 係

宛　　

FAX:0246-22-1289

平成

29

年度　認知症サポーター養成講座　申込書

氏

　 名

（ふりがな）

年 　

齢 _歳

性 　 別

（該当する性別に○をご記入ください。）

女　性　　　　　　・　　　　　　男　性

電 話 番 号

（自宅または携帯電話番号）

（日中の連絡が取れる電話番号）

勤 務 先

（任　意）

認知症サポーター養成講座の 受講希望者は○をご記入ください。

12月16日（土）

10：00～12：00

久之浜大久ふれあい館 申込期間

12月1日（金）～　12月14日（水）

申込みについては、それぞれ指定された期限内にてお願いします。

養成講座の決定通知書は発行しませんので、あらかじめご了承ください。

応募者多数により、受講のご希望に添えない場合は地域包括ケア推進課より連絡します。