第３号様式 第 条関係
越市克雪すまい く 支援事業補助金交付申請書
成 日
先 越市長
郵便番号
住 所
氏 名 ○印
電 番号
次 お 越市克雪すまい く 支援事業補助金 交付 申請します
克雪住宅化 区分 □新築 □改造 □購入
克 雪 住 宅 種 類 □融雪式住宅 □落雪式住宅 □落雪・高床式住宅 □耐雪式住宅
建 築 等 場 所
建 築 等 概 要
工事期間 売買契 約締結 日又 建 売住宅 認 日及
認 番号
補助金交付申請額 円
算 出 根 拠
要援護世帯 当
□ し □あ
□高齢者世帯 □身体障害者世帯
□精神障害者世帯・知的障害者世帯
□ 親世帯
□そ 他 世帯
個人情報 扱い 関す 承諾
越市克雪すまい く 支援事業補助金 交付 否 審査 め 建築住宅課 職員 行う次 事項 い 承諾します
ア 世帯員全員 住民基本 帳 閲覧 イ 市税 納税状況 係 資料 閲覧
ウ 世帯員全員 身体障害者手帳 精神障害者保健福祉手帳並 療育手帳及 知的障
害 係 判 書 交付状況 係 資料 閲覧
エ 満 ０歳以 世帯員全員 要介護認 及 要支援認 状況 係 資料 閲覧
氏名 ○印
備考 承諾し い場合又 本市 保 す 情報 確認 い場合 住民票 納税証明書
手帳若しく 判 書 写し又 介護保険被保険者証 写し 添付し く さい
越市暴力団 排除 推進 関す 条例 基 く暴力団 排除 め 誓約 補助金 暴力団 活動 使用しませ
補助金 交付 対象 事業 よ 暴力団 対し利益 供与す こ あ ませ
又 反す 場合 こ 申請 却 さ 補助金 交付 決 消さ 又 交付 け 補助金 返還す こ 承諾します
